Abstract
Bakgrunn: De siste 18 årene har et økende antall kostbare immunmodulerende medikamenter blitt tilgjengelig i Norge for bruk ved multippel sklerose (MS). De regionale helseforetakene (RHFene) inngikk i 2007 en avtale vedrørende legemiddelinnkjøpsamarbeid (LIS). LIS-MS spesialistgruppen gir anbefalinger for preparatvalg ved oppstart eller endring av behandling ut fra kostnadsberegninger basert på godkjente indikasjoner og nasjonale retningslinjer for behandling av MS. Laveste gjennomsnittlige behandlingskostnad gir grunnlag for preparatvalg. RHFene har vedtatt å benytte LIS-anbefalingene som instruks i egne helseforetak. Avvik fra anbefalingene skal begrunnes og dokumenteres i pasientenes journal. Denne oppgaven hadde som mål å belyse hvordan LIS-anbefalingene for MS-behandling er blitt implementert de siste årene ved en av Norges største MS-klinikker. Dernest ønsket vi å studere implikasjoner av LIS-anbefalingene for pasientene og spesialisthelsetjenesten og diskutere dette i et klinisk samt et helsepolitisk perspektiv. Metode: I kvalitets-registeret over MS-pasienter ved nevrologisk avdeling ved på Oslo universitetssykehus (OUS), identifiserte vi 174 MS-pasienter som startet med immunmodulerende førstelinje MS-behandling for første gang i perioden januar 2011-september 2014. Data ble innhentet ved gjennomgang av pasientenes journaler. Kliniske parametere, data om medikamentbruk, bivirkninger og seponerings-årsaker ble analysert med deskriptiv statistikk. Tid til medikamentbytte første, andre, tredje og fjerde gang for de mest brukte medikamentene ble sammenlignet ved deskriptive analyser og i Kaplan-Meier levetidsanalyser og Log Rank test. Resultater: Mer enn halvparten (55,2 %) av pasientene startet behandling med Extavia® eller Betaferon® (interferon β-1b), slik LIS-MS spesialistgruppen har anbefalt i studieperioden. Copaxone® (glatirameracetat) var det første MS-medikamentet som ble brukt blant 33,3 % av pasientene, og mindre andeler av pasientene startet med andre preparater. Medikament-valget var begrunnet i journalen, slik retningslinjen sier. I løpet av studieperioden sluttet 59 % av de som startet med Extavia® og 80 % av de som starter med Betaferon® med disse medikamentene. I overkant av 50 % sluttet med det alternative førstelinje medikamentet Copaxone®. Det var ingen signifikant forskjell i behandlingslengden mellom Extavia®, Betaferon® og Copaxone®, som gjennomsnittlig var mellom 18 og 24 måneder. Pasientene hadde hyppig kjente bivirkninger av alle tre behandlingene. Det hyppigste var influensa-symptomer ved Extavia® og Betaferon® (55 %) og reaksjoner på injeksjonsstedet ved Copaxone (53 %). Tilsvarende ble behandlingen avbrutt på grunn av influensa-symptomer i 13 % av tilfellene og på grunn av reaksjoner på innstikks-stedet hos 14 %. Attakker eller endringer på MRI-bilder førte til seponering hos 23 % av pasientene, likt fordelt i disse to behandlingsgruppene. Ønske om å bruke et annet medikament ble angitt som seponeringsårsak hos 22 %, uavhengig av bivirkninger. Tilsammen byttet 64 % av pasientene medikament i løpet av studieperioden minst en gang. Det var også mange pasienter som startet med andre typer medikamenter i løpet av studieperioden (n=229), og de fleste av disse (81,2 %) startet med tablett-behandlinger. Konklusjon: Studien bekrefter at MS-klinikken på OUS har implementert MS-LIS-anbefalingene, i og med at den største andelen av pasientene startet med Extavia®- eller Betaferon®-injeksjoner. En relativt stor andel begynte med det alternative førstelinje-medikamentet Copaxone®. Medikamentvalgene var begrunnet i journalene, slik instruksen tilsier. Pasientene hadde hyppig kjente bivirkninger av disse tre medikamentene. Flertallet sluttet eller skiftet til andre medikamenter i løpet av observasjonsperioden, delvis på grunn av bivirkninger, terapi-svikt eller ønske om å bruke et annet preparat. Man bør derfor vurdere å inkludere kostnader for pasienter og helsevesen ved medikamentbytter i kostnadsanalysene ved LIS-anbefalinger ved MS. En økende andel pasienter startet med perorale medikamenter ved medikament-skiftet, parallelt med at disse kom på det norske markedet. Dette gir støtte til den endrede praksisen som ble innført ved LIS-anbefalingen for 2015, der tablett-behandling med Aubagio® likestilles med injeksjonsbehandling med Extavia®, til tross for at tablett-behandlingen er nesten dobbelt så dyr. Studien støtter også argumenter for større grad av persontilpassede medikamentvalg. Resultater av den pågående fullstendige metodevurderingen vedrørende bruk av legemidler ved MS i Norge vil være avgjørende for fremtidige LIS-anbefalinger for MS-behandling.
Background: The past 18 years, a growing number of costly immunemodulatory medications have been made available in Norway for use in the treatment of multiple sclerosis (MS). The Norwegian regional health authorities signed in 2007 an agreement regarding drug procurement cooperation (LIS is a Norwegian acronym for this cooperation). LIS-MS specialist group provides recommendations for choice of medication based on approved indications, national guidelines and estimations of costs of the treatment. The medication with the lowest cost is recommended. The regional health authorities have decided to use LIS recommendations as an instruction to the prescribing doctors. Deviations from the recommendations must be justified and documented in the patient's journal. This thesis aimed to elucidate how LIS recommendations for MS treatment have been implemented in recent years in one of the largest MS clinics in Norway. Secondly, we wanted to study the implications of LIS recommendations for patients and specialist and discuss this in a clinical and a health policy perspective. Method: In the quality register of MS patients at the Neurological department at Oslo University Hospital (OUH), we identified 174 MS patients who started with immunemodulatory first line MS treatment for the first time in the period January 2011 to September 2014. Data were collected through review of medical records. Clinical parameters, data on drug use, side effects and discontinuation-causes were analyzed with descriptive statistics. Time to drug substitution for the first, second, third and fourth time for the most commonly used medications, were compared by descriptive analysis and Kaplan-Meier life analysis and Log Rank test. Results: More than half (55.2%) of the patients started treatment with Extavia® or Betaferon® (interferon β-1b), in accordance with the recommendations from the LIS-MS specialist group. Copaxone® (glatiramer acetate) was the first MS drug that was used among 33.3% of patients, and smaller proportions of patients started with other preparations. The reason for the choice of other medications was noted in the journals, in line with the guidelines. During the study 59% of those who started with Extavia® and 80% of those starting with Betaferon® stopped using these medications. Approximately 50% stopped using the alternative first-line drug Copaxone®. There was no significant difference in the length of therapy between Extavia®, Betaferon and Copaxone®, which on average was between 18 and 24 months. Patients had frequent known side effects of all three treatments. The most frequent were flu symptoms when using Extavia® and Betaferon (55%) and injection site reactions when using Copaxone (53%). In comparison, treatment was interrupted because of flu symptoms in 13% of cases and because of local reactions to the injections 14%. Relapses or changes on MRI images led to discontinuation in 23% of patients, equally divided in these two treatment groups. Desire to use another drug was the cause of discontinuation in 22%, regardless of the side effects. Altogether, 64% of the patients switched to another drug during the study period at least once. There were also many patients who started with other types of drugs during the study period (n = 229), and most of these (81.2%) used oral drugs. Conclusion: This study confirms that the MS clinic at OUH has implemented MS-LIS recommendations, given that the largest proportion of patients started with Extavia®- or Betaferon injections. A relatively large proportion began with the alternative first-line drug Copaxone®. Drug choices were justified in journals as the instruction dictates. Patients had frequent known side effects of these three drugs. The majority stopped or switched to other medications during the observation period, partly because of side effects, therapy failure or the desire to use a different product. One should therefore consider including extra costs due to drug switches in cost analyzes when giving recommendations for these MS treatments. An increasing proportion of patients started with oral medications, when these became available in Norway. This provides support to the change in practice introduced by LIS in 2015. Oral treatment with Aubagio® as well as injection treatment with Extavia® are now recommended first choices, despite the fact that the oral treatment is almost twice as expensive. This study also supports arguments for a greater degree of inidvidual treatment choices. Results of the ongoing full systematic review regarding the use of drugs for MS in Norway will be decisive for future LIS recommendations for MS treatment.