Abstract
Formål: Målet med denne studien har vært å få kunnskap om hvordan jordmødre lærer av uønskede hendelser innen fødselsomsorgen, og hvordan disse hendelsene benyttes til organisatorisk læring i fødeavdeling og sykehuset. Læring av uønskede hendelser er sterkt understreket av sentrale helsemyndigheter, og er også løftet frem i den første stortingsmeldingen om pasientsikkerhet og kvalitet i Norge Meld. St. 10 (2012–2013), som et viktig virkemiddel i arbeidet med et trygt fødetilbud..
Teoretisk forankring: Det teoretiske utgangspunktet i denne studien er organisasjonsteori. Med dette utgangspunktet er det naturlig å trekke inn generell organisasjonsteori, spesielt om kulturelle og strukturelle forhold. Studien bygger også på teori om læring i organisasjoner samt norsk og internasjonal pasientsikkerhetsteori. Nasjonale krav på feltet innen lovgivningen, faglige krav til helsevesenet og fødselsomsorgen, trekkes inn i det teoretiske fundamentet for studien.
Metode: Denne oppgaven har en kvalitativ tilnærming ved at det er innhentet data fra to fokusgruppe intervjuer ved to fødeinstitusjoner. Det deltok i alt 9 jordmødre under intervjuene 5 på sykehus A og 4 på sykehus B. Datamaterialet er analysert ved hjelp av en kvalitativ innholdsanalyse. Datamaterialet er sammenfattet i 6 hovedkategorier som har betydning for oppgavens tema og problemstilling.
Resultater/Konklusjon: Studien viser at det fortsatt er en del strukturelle forhold som må på plass innen man får til en god utnyttelse av uønskede hendelser til læring i de to fødeavdelingene. Dette handler om at alle uønskede hendelser og nesten-hendelser må meldes. Det er et problem ved begge sykehus at man ikke benytter nesten-hendelser til læring. I det ene sykehuset var det etablert gode strukturer for faglig læring for jordmødrene, også etter uønskede hendelser. Ved dette sykehuset var debriefing satt i system som et sentralt virkemiddel for læring – ikke bare som et virkemiddel for emosjonell støtte, og bearbeiding etter uønskede hendelser. Forholdet mellom disse to formålene problematiseres i studien.
Ved begge sykehusene har kulturen for å lære av uønskede hendelser, bedret seg i de senere år. Men det er fortsatt et stykke frem innen dette blir en naturlig del av virksomheten i avdelingene. Fortsatt kan jordmødrene oppleve skyld, skam og ensomhet knyttet til slike hendelser. Dette her ikke minst med måten uønskede hendelser blir håndtert på i avdelingen.
Abstract
Purpose: The aim of this study was to gain knowledge about how midwives learn from adverse events in maternity care, and how these events are used for organizational learning in the maternity ward and hospital. Learning from adverse events is strongly emphasized by the central health authorities and are also highlighted in the first white paper on patient safety and quality in Norway report. St 10 (2012-2013), as an important tool in dealing with a safe maternity care.
Theory: The theoretical basis of this study is organizational theory. On this basis, it is natural to general organizational theory, especially in the cultural and structural factors. The study builds on the theory of learning in organizations as well as Norwegian and international patient safety theory. National requirements in the field of the law, professional standards of health care and maternity care, drawn into the theoretical foundation for the study.
Method: This study has a qualitative approach in that it is collecting data from two focus group interviews at two maternity units. It participated in all nine midwives during interviews 5 to hospital A and four in hospital B. The data is analyzed using a qualitative content analysis. The data are summarized in six main categories relevant to the theme and topic.
Results / Conclusion: This study shows that there are still some structural issues that need to be in place before you get a good utilization of adverse events to learning in the two maternity wards. This is about all adverse events and near misses must be reported. There is a problem at both hospitals that do not use near misses to learning. In one hospital was established good structures for professional learning for midwives, even after adverse events. At this hospital was debriefing with a system as a key tool for learning - not only as a means of emotional support, and preparation for adverse events. The relationship between these two objectives questioned in the study.
At both hospitals, the culture of learning from adverse events, improved in recent years. But there is still a long way to go in this is a natural part of business departments. Still midwives may experience guilt, shame and loneliness associated with such events. This here especially with the way incidents are handled in the department.