Abstract
Flere sykehus har innført eller innfører nå elektronisk dokumentasjon av anestesiforløp for å øke kvalitet, effektivitet og samhandling.
Bakgrunnen for studien var et ønske om å kvalitetssikre dokumentasjonen ved en anestesiavdeling som hadde innført elektronisk anestesijournal et halvt år tidligere.
Studiens hensikt var å kartlegge endringer i dokumentasjonen med hensyn til nøyaktighet, fullstendighet og innhold etter innføring av elektronisk anestesijournal.
Det er anvendt retrospektiv metode med beskrivende design. Skriftlige (manuelle) anestesijournaler (n=50) ble sammenlignet med elektroniske anestesijournaler (n= 50). Resultatene ble analysert ved bruk av krysstabeller og kjikvadrat-test. Reliabilitetstest er utført på 20 prosent av utvalget (kappa varierte fra 0,56 - 1,0). Dokumentasjonen som er gransket i studien er hovedsakelig ført av anestesisykepleiere.
Resultat:
Den elektroniske anestesijournalen (EAJ) hadde mer nøyaktig og fullstendig dokumentasjon på 8 av 12 variabler som ble undersøkt. Pasientens vitale data under anestesi, leiring, administrerte medikamenter og kontroll av pasientens nakke/gap og tannstatus var mer fullstendig og nøyaktig dokumentert i elektroniske anestesijournalene (p = 0,01-0,02). Infusjoner og kontroll av anestesiapparat var mer fullstendig dokumentert i EAJ men endringene var ikke signifikante. De manuelle anestesijournalene (MAJ) hadde tydeligere dokumentasjon av preoperative verdier for blodtrykk, puls og saturasjon (p= 0,01). Dokumentasjon av pasientens ankomststatus var lav i både MAJ(62 %) og EAJ (44 %). 14 prosent av EAJ og 8 prosent av MAJ hadde manglende dokumentasjon av blodtap.
Konklusjon:
Elektronisk anestesijournal gir mer nøyaktig og fullstendig dokumentasjon av anestesiforløp enn manuell anestesijournal. EAJ er mer i tråd med faglige føringer fra Standard for anestesi i Norge. Studien avdekket også at det er mangler ved den elektroniske dokumentasjonen, det er blant annet relativt lav dokumentasjon av blodtap og preanestetiske vitale data. Sykepleievurderinger av pasientens status ved ankomst til operasjon var dokumentert i liten grad i begge journalgrupper. Det er behov for mer forskning om hvordan kvaliteten på den elektroniske dokumentasjonen kan økes.
Several hospitals in Norway are using anesthesia information management systems (AIMS) to increase quality, efficiency and communications. This retrospective study was conducted in an anesthesia department in a Norwegian university hospital. The department had adopted AIMS 6 months prior to the study.
The aim of the study was to investigate changes in accuracy, completeness and content on the anesthetic record after adoption of AIMS. Nurse anesthetists were responsible for most of the documentation assessed in the study.
Method:
Handwritten anesthetic records (n=50) were compared to anesthetic records delivered by AIMS (n=50). Inter-rater- reliability was tested for 20% of the material (Cohens Kappa ranged from 1,00 - 0,56). The journals were analyzed using crosstabs and chi-square tests.
Findings:
The AIMS journals were more accurate and complete on eight out of twelve variables assessed in the study. Documentation of the patients surgical positioning, vital signs during anesthesia, medication and assessment of the patient airways proved to have changed significantly (p= 0.01-0.02). Documentation of infusions and check of anesthetic equipment was more complete in the AIMS, however not significant. The handwritten journals contained more accurate vital signs prior to anesthesia (p= 0.01). Documentation of the preoperative patient assessment was low in the AIMS and the handwritten journals.
Conclusion:
The study proved that the AIMS journals were more complete, accurate and in accordance with medical guidelines than the handwritten journals. The study also found deficiencies in the AIMS documentation. Documentation of nursing evaluations remained low after implementing AIMS. Further studies on how to increase the quality of documentation in AIMS are required.