Sykepleieres erfaringer med bruk av standardisert helsedokumentasjon og sykepleieplan i Elektronisk pasientjournal

Abstract

Tittel og undertittel: Artikkel: Sykepleieres erfaringer med å bruke sykepleieplan som dokumentasjonsmetode i Elektronisk pasientjournal Refleksjonsoppgave: Utforskning av sykepleieres bruk av standardisert helsedokumentasjon sett i lys av et arbeidssystemteoretisk perspektiv. Sammendrag: Masteroppgaven består av to deler; en artikkel og en refleksjonsoppgave. Formål: Standardisering av helsedokumentasjon og bruk av sykepleieplan fremheves som en metode for å øke kvaliteten i sykepleiernes helsedokumentasjon, men forskning viser at sykepleierne foretrekker å dokumentere ustrukturert med fritekst i journalnotat. Sykepleiernes erfaringer med å bruke standardisert helsedokumentasjon og sykepleieplaner som dokumentasjonsmetode er lite utforsket. Masteroppgaven består av en kvalitativ studie hvor hensikten har vært å utforske sykepleiernes erfaringer med å bruke sykepleieplan i Elektronisk Pasient Journal (EPJ), og en refleksjonsoppgave med fordypning i sykepleiernes bruk av standardisert helsedokumentasjon sett i lys av et arbeidssystemteoretisk perspektiv. Teoretisk forankring: Alters arbeidssystemteori er benyttet som teoretisk forankring av studien og er utgangspunktet for en tematisk fordypning i refleksjonsoppgaven med fokus på hvordan et arbeidssystemteoretisk perspektiv kan belyse sykepleiernes bruk av standardisert helsedokumentasjon i EPJ. Metode: Artikkelen er basert på en studie med kvalitativt utforskende design. Tre semistrukturerte fokusgruppeintervjuer ble gjennomført med 11 sykepleiere fra to sykehus. Tematisk analyse ble benyttet som analysemetode. I refleksjonsoppgaven ble litteratursøk og teoretisk rammeverk benyttet som metode for å besvare refleksjonsspørsmålene. Resultater: Studiens funn viser at sykepleiere opplever helsedokumentasjonsarbeid som en vond sirkel hvor sykepleieplan oppleves vanskelig å bruke og at kompensatoriske dokumentasjonsmetoder fører til uoversiktlig helsedokumentasjon. Funnene viser at opplæring og oppfølging mangler, at helsedokumentasjonsarbeidet ikke passer inn i sykepleieplan og at standardisert helsedokumentasjon ikke tilpasses pasienten. I refleksjonsoppgaven synliggjør et arbeidssystemteoretisk perspektiv nødvendigheten av å justere ubalanser mellom sykepleiernes kunnskap, ferdigheter og holdninger, og krav til standardisert helsedokumentasjonsarbeid. Konklusjon: Funnene i masteroppgaven kan gi grunnlag for å diskutere om sykepleieplan og standardisert helsedokumentasjon er utilstrekkelig som dokumentasjonsmetoder eller om det er manglende tilrettelegging og opplæring som er årsak til at sykepleierne foretrekker fritekstlig helsedokumentasjon. Nøkkelord: Sykepleieplan, sykepleiedokumentasjon, standardisert sykepleiedokumentasjon, elektronisk pasientjournal, sykepleieerfaringer

Title and subtitle: Article: Nurses experience using nursing care plan as a method to document in the Electronic Health Records. Essay: Exploring how nurses use standardized documentation illuminated by the perspective of a work system theory. Abstract: The master's thesis consists of two parts: an article and an essay. Purpose: Standardized documentation and use of care plans are highlighted as ways to enhance quality in nurses’ health recording. However, studies show that nurses prefer using free text to document in the Electronic Health Record (HER). Few studies have explored nurses’ experience with use of care plans and standardized documentation as methods of health recording. The master thesis consists of a qualitative study exploring nurses’ experience using care plan in EHRs, and an essay focusing on nurses’ use of standardized documentation illuminated by work system theory. Theory: Alters Work System Theory is the theoretical framework for the study and the base for the essay focusing on how the perspective of Alters theory may illuminate nurses’ use of standardized care plans. Method: The article is based on a study using qualitative exploring design. Three semi-structured focus group interviews were conducted with 11 nurses from two hospitals, analysed using thematic analysis. Literature and theoretical framework illuminates the issue in the essay. Results: The study shows that nurses experience health recording as a vicious circle where care plans are described as difficult to use and compensatory recording methods causing health records that are difficult to follow. Nurses described lack of education and support, health recording not fitting with the nursing care plan, and standardized health documentation not being adjusted to the patient. Using Works System Theory in the essay shows the need to adjust imbalance between nurse’s knowledge, skills and attitudes, and requirements for standardized health recording. Conclusion: The master thesis may point at the need to discuss whether care plan and standardized documentation are sufficient as methods for nurses’ health recording or if lack of facilitation and education are reasons why nurses prefer using free text for health recording. Key words: Nursing care plan, Nursing documentation, Standardized nursing documentation, Electronic Health Record, Nurse experience.