Implementering, etterlevelse og resultater av et forbedringsprosjekt for hoftebruddbehandling ved Bærum sykehus.

Abstract

Kvalitetsforbedring i helsetjenesten er en kontinuerlig prosess. Systematiske kunnskapsoppsummeringer og faglige retningslinjer er nødvendige for at helsetjenesten skal kunne endre prosessene sine til det vi kaller «beste praksis». I et forbedringsprosjekt for bedre hoftebruddbehandling ble idéutvikling, implementering, målinger av etterlevelse og til slutt måling av resultater, utført ved Ortopedisk avdeling, Bærum sykehus, i perioden 2013 til i dag. Et forbedringsteam valgte ut seks forbedringstiltak som ville være et vesentlig kvalitetsløft dersom et gap mellom før-situasjonen og beste praksis ble lukket. De seks tiltakene var 1) tidlig kirurgi (innen 48 timer), 2) korrekt administrering av antibiotikaprofylakse, 3) kirurgi med godt dokumenterte metoder, 4) kirurger med god nok ekspertise, 5) tverrfaglig behandling gjennom oppholdet, og 6) sekundær forebygging av brudd. De to første var allerede godt etablert, mens de fire siste krevde betydelige endringer. Etterlevelse før, under og etter implementering ble målt med statistisk prosesskontroll (SPC). Forskjeller i komplikasjoner, reoperasjoner og død opp til 5 år etter operasjon ble sammenliknet mellom en pasientgruppe før (n=293) og en etter (n=182) implementering, med overlevelseskurver og log-rank (Mantel-Cox) test, rapportert som hazard ratio (HR) med 95% konfidensintervall (KI). Forbedringsarbeidet oppnådde et vedvarende gjennomsnittlig etterlevelsesnivå på over 90% i de fem måleperiodene etter implementering, fra 2014 til 2021. Den siste perioden er målt fem år etter den forrige, og tyder på høy vedvarende etterlevelse. I løpet av 5 år etter operasjon fant vi 57% reduksjon i komplikasjoner i gruppen etter at alle forbedringstiltakene var implementert, fra 19,1% til 8,2% (HR: 2,66 (95% KI: 1,6 til 4,3, p=0,0007). Behovet for reoperasjon i forbindelse med en komplikasjon falt fra 12,6% til 4,9% (HR: 2,70 (95% KI: 1,5 til 4,9, p=0,0054). Vi fant ingen forskjell i dødelighet mellom gruppene (HR: 1,1 (95% KI: 0,8 til 1,3, p=0,645). Etterlevelsen av forbedringene var over 90% gjennom og etter implementering, og vedvarende etter 5 år. Kvaliteten og sikkerheten i pasientforløpet ble forbedret, og førte til en betydelig reduksjon i komplikasjoner og reoperasjoner. Basert på denne oppgaven er følgende artikkel publisert: Lian T, Brandrud A, Mariero L, et al. 60% Reduction of reoperations and complications for elderly patients with hip fracture through the implementation of a six-item improvement programme. BMJ Open Quality 2022;11:e001848. https://doi.org/10.1136/bmjoq-2022-001848

Quality improvement in health care is a continuous process. Systematic rewievs and guidelines are necessary tools to facilitate changes towards “best practice” in the execution and delivery of health care. In a quality improvement project for better treatment of hip fractures, we performed idea development, implementation, measurements of compliance and, finally, analyses of results, at Orthopedic department, Bærum Hospital, from 2013 to 2021. A quality improvement team selected six process measures that would represent a significant quality improvement if a gap between the present situation and best practice existed, and was closed. The six process measures were 1) early surgery, 2) correct administration of prophylactic antibiotics, 3) surgery using proven methods, 4) surgeons with adequate expertise, 5) having a multidisciplinary patient pathway, and 6) secondary fracture prevention. While measures 1) and 2) were already well implemented, the remaining four needed substantial changes. Compliance before, during and after implementation was measured using statistical process control (SPC). Differences in complications, reoperations and mortality up to 5 years after surgery were analysed between patients before (n=293) and after (n=182) implementation, using survival curves and log-rank (Mantel-Cox) test, reported as hazard ratios (HR) and 95% confidence intervals (CI). The improvement program achieved a sustainable level of compliance above 90% during the five measurement periods after implementation, from 2014 through 2021. The final period was measured five years after the previous one, and indicates high and sustainable compliance. We found 57% reduction in major complications after the implementation of the improvement program, from 19.1% to 8.2% (HR: 2.66 (95% CI: 1.6 to 4.3, p=0.0007). The need for reoperations due to complications fell from 12.6% to 4.9% (HR: 2.70 (95% CI: 1.5 to 4.9, p=0.0054). Regarding post-operative mortality we were not able to show any difference (HR: 1.1 (95% CI: 0.8 to 1.3, p=0.645). Compliance with the improvement program was excellent during and after implementation, and sustainable 5 years later. The quality and safety of the care process was improved, and led to a substantial decrease in complications and reoperations. Based on this thesis, the following article has been published: Lian T, Brandrud A, Mariero L, et al. 60% Reduction of reoperations and complications for elderly patients with hip fracture through the implementation of a six-item improvement programme. BMJ Open Quality 2022;11:e001848. https://doi.org/10.1136/bmjoq-2022-001848