Læring til besvær En kvalitativ oppgave om hvordan ledere i psykisk helsevern forholder seg til uønskede pasientrelaterte hendelser

Abstract

SAMMENDRAG Bakgrunn: Psykisk helsevern har blitt kritisert for at helsetjenestene ikke lærer av sine feil og at de samme feilene ofte gjentar seg. Formålet med denne studien har vært å undersøke hvordan ledere forholder seg til feil og uønskede pasientrelaterte hendelser, hvilke typer hendelser ledere har erfaring med og hvordan kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet er organisert. Videre var målet å undersøke hvordan ledere forholder seg til læring- og forbedringspunkter og hva ledere gjør for å sikre en god læringskultur. Metode: Syv førstelinjeledere ved DPSer i Helse Sør-øst ble intervjuet om hvordan de forholder seg til feil og uønskede hendelser. Intervjuguide ble utarbeidet, samtalene transkribert og analysert. Analysen resulterte i tre hovedområder: 1) Selvmord som den altoverskyggende hendelsen 2) Læring til besvær og 3) Kultur for læring Resultater: Informantene er ensidig opptatt av selvmord som den hendelsestypen de bruker mest tid på å følge opp. Andre typer hendelser opptar dem mindre. Lederne beskriver forekomsten av uønskede hendelser som lav og at det ofte ikke er noen lærings- eller forbedringspunkter etter alvorlige hendelser. Ledere er opptatte av å følge etablerte og prosedyrefestede rutiner i oppfølging av uønskede hendelser. De beskriver at strukturen på kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet er godt forankret på alle ledelsesnivåer i helseforetakene og oppfølgingen beskrives i form av en oppfølgingssløyfe. Lederne savner derimot mer fokus på det innholdsmessige i form av faglige diskusjoner i de etablerte foraene. Lederne beskriver at uønskede hendelser oppleves som belastende hos medarbeiderne. De er opptatte av å støtte berørte medarbeidere når hendelser skjer. Lederne beskriver en krevende balansegang mellom å støtte medarbeidere og å formidle lærings- og forbedringspunkter. Et viktig funn i denne studien, er at lederne opplever en form for krysspress; Ivaretagelsen av medarbeidere kan hindre formidling av lærings- og forbedringspunkter til øvrige medarbeidere i organisasjonen. For å etablere en god kultur er ledere opptatte av åpenhet, trygghet, transparens, tillit og lederens tilgjengelighet. Av faktorer som hemmer en god læringskultur nevnes leders arbeidsbelastning og manglende ressurser, flinkhetskultur og rekrutteringsvansker av fagledere/teamledere. Det kan se ut til at ledere beskriver kulturen i egen organisasjon som bedre enn det den virkelig er. Diskusjon: Funnene blir diskutert i lys av James Reason sin modell, Amy Edmondson sin teori om psykologisk trygghet og tillit/makt relasjonen mellom leder og medarbeidere. Det blir blant annet diskutert hvorvidt individperspektivet under oppfølgingsprosessen av uønskede hendelser blir for mye vektlagt. Et individperspektiv kan medføre et snevrere syn på hva som er en uønsket hendelse og kan forklare både hvorfor ledere oppfatter at det er få læringspunkter etter uønskede hendelser og den lave forekomsten. I tillegg kan vektleggingen av et slikt individperspektiv medføre en ekstra belastning for medarbeidere når hendelser skjer. Medarbeiderne påvirkes i stor grad av slike hendelser og dette kan igjen forklare hvorfor ledere opplever at det blir en krevende balansegang mellom ivaretagelse av berørte medarbeidere og formidling av forbedrings- og læringspunkter til øvrige ansatte i tjenesten. Konklusjon: Helsetjenesten bør vektlegge et systemperspektiv under oppfølgingen av uønskede hendelser. Et individperspektiv vil føre til syndebukk-stempling, fryktkultur og dårlig meldekultur. Ledere bør i «fredstid» snakke med sine medarbeidere både om risiko og om hvordan de har tenkt å følge opp uønskede hendelser ut fra et systemperspektiv når de skjer. Dette vil være et viktig tiltak for å øke den psykologiske tryggheten i arbeidsmiljøene. I tillegg må helsetjenesten sørge for at involvert helsepersonell blir godt ivaretatt både av sin leder og av en kollegastøtteordning. En kollegastøtteordning vil være spesielt nyttig sett i lys av funnene fra denne undersøkelsen som viser at ledere opplever en vanskelig balansegang mellom ivaretagelse av berørte medarbeidere og formidling av lærings- og forbedringspunkter.