Språkbruk og mønstre i sykepleiernes journalføring. En diskursanalytisk tilnærming

Abstract

Bakgrunn: Historisk sett har sykepleiernes journaler vært skrevet i fritekst. Siden 1996 har helsepolitiske føringer lagt opp til en standardisert terminologi i sykepleiernes journalføring for å sikre bedre kvalitet i pasientbehandlingen og koordinering av og kontinuitet i sykepleien. Det finnes få systematiske undersøkelser av hvordan språket anvendes i journalføringen: hva som vektlegges, hvordan den skriftlige diskursen fungerer, og hva som kan være eventuelle mønstre i dokumentasjonen. Hensikt: Studien undersøker språkbruk og mønstre i behandlingsplaner og evalueringsog vurderingsnotater samt deres begrensninger og muligheter. Studien søker å bidra til refleksjon over hva som vektlegges av mønstre og sammenhenger som etableres i den skriftlige diskursen. Metode: I studien undersøker vi sykepleiernes journalføring for ti pasienter på en intensivavdeling. Studien har et kvalitativt design. Diskursanalyse anvendes som metodisk og analytisk tilnærming. Resultat: To fremtredende diskurser med ulik vektlegging ble identifisert: 1) En omsorgsdiskurs kommer til uttrykk i evaluerings- og vurderingsnotatene. Her er utgangspunktet pasientens grunnleggende behov. Omsorgsdiskursen tar sikte på å øke pasientens trivsel, velvære og mestringsmuligheter i den aktuelle situasjonen. Den består av beskrivende fritekst, der ord og uttrykk et knyttet til konteksten og betinget av den. 2) En problemfokusert diskurs ble identifisert i behandlingsplanen. Den benytter et formalisert språk, der ord og uttrykk er hentet fra klassifikasjonssystemene NANDA og NIC. Journalføringen følger sykepleieprosessens strukturelle problemorientering og beskriver en plan for å behandle sykdom. Analysen viser hvordan de to diskursene forholder seg til og supplerer hverandre. Konklusjon: Diskursene har to ulike utgangspunkter. Omsorgsdiskursen karakteriseres av en helhetlig gjennomgang og omsorgsrettet ivaretakelse av pasienten, mens den problemfokuserte diskursen fokuserer på mål og tiltak ut fra identifiserte problemer. Disse to diskursene opptrer stort sett parallelt og utfyller hverandre i liten grad. Studien viser at omsorgsdiskursen synes å spille en selvstendig og hegemonisk rolle i sykepleiernes journalføring.