Farmasøytisk omsorg rundt reflukssymptomer, algoritme til bruk i apotek og implementeringserfaringer fra Serbia

Abstract

Innledning: For å kunne møte utfordringene ved egenbehandling generelt, har apotekbransjen i Norge utviklet kvalitetsstandarder, god apotekpraksis og bransjestandarder som skal sikre at målet med egenomsorg og riktig bruk av reseptfrie legemidler nås. Disse omfatter standarder som bør gjennomføres generelt ved salg av alle reseptfrie legemidler. Likevel krever enkelte legemidler at det gis mer informasjon enn andre og der kan det være aktuelt med spesielle prosedyrer. Med overgang av PPI fra reseptpliktige til reseptfrie ble alle fire legemiddelgrupper for behandling av refluksrelaterte symptomer tilgjengelige direkte til pasienter, noe som utvider både apotekenes og pasientens rolle i dette egenomsorgsområde. For å opprettholde tilliten som er gitt til apotekbransjen og for å møte pasientenes behov for informasjon ved egenbehandling av refluksrelaterte symptomer formidler ulike apotekkjeder i Norge på sine nettsider faglige råd ved egenbehandling av reflukssymptomer samt utviklet de brosjyrer ment til pasientene i apotek. Bortsett fra kurset om egenbehandling av halsbrann utviklet av APOKUS, så langt studenten kjenner til, finnes det ikke noen form av en lett tilgjengelig retningslinje eller algoritme rettet mot apotekansatte som skal hjelpe dem ved egenbehandling av reflukssymptomer. Det å gi støtte til apotekansatte i form av en retningslinje eller strukturerte anbefalinger som de kan forholde seg til, kan styrke både apotekenes rådgivingsrolle, nødvendig trygghet ved valg av behandlingsalternativ og bidra til å sikre trygg behandling. Internasjonalt (England, Canada, Australia) ble overgang av PPI fra reseptpliktig til reseptfritt status støttet med ulike former av retningslinjer eller standarder rettet mot farmasøyter som sikrer at det oppfylles lovregulerte krav, faglig ansvar og hensiktsmessig ekspedering. I Serbia ble det utviklet en algoritme/retningslinje for behandling av refluksrelaterte symptomer (utviklet av Instituttet for farmakokinetikk og klinisk farmasi, Det Farmasøytiske fakultetet, Universitetet i Beograd). Studenten deltok, under studietid i Serbia, i utarbeidelse av algoritmer/retningslinjer for behandling av helserelaterte plager som kan behandles på apoteket, blant dem algoritmen for behandling av reflukssymptomer. Utvikling og formidling av retningslinjer betyr ikke nødvendigvis at de blir godtatt av helsepersonell og at helsepersonell endrer praksis i tråd med retningslinjen. For å lykkes med implementering er det nødvendig å identifisere hvilke barrierer som oppstår i det systemet man ønsker å innføre retningslinjen og ut fra dette velge strategier for implementering. Hensikt: Målet med prosjektet var å utarbeide en lett tilgjengelig retningslinje og algoritme rettet mot apotekansatte til bruk ved egenbehandling av refluksrelaterte symptomer i hverdagspraksis for apotekansatte, samt å undersøke hvordan den kan implementeres i norske apotek. I forbindelse med det var det ønskelig å undersøke erfaringer med implementering og bruk av en liknende algoritme i serbiske apotek, med henblikk på å identifisere faktorer som fremmet eller hindret implementeringsprosessen og bruk av algoritmen i apotekpraksis i Serbia samt å se om hvordan disse kan benyttes ved en potensiell implementering i Norge. Metode: Relevante retningslinjer og studier både i forbindelse med egenbehandling av reflukssymptomer og i forbindelse med implementering av retningslinjen i apoteksystemet ble identifisert gjennom litteratursøk av PubMed og Google Search. Samt ble kryssreferanser fra de aktuelle studiene identifisert. Kvalitativt forskningsintervju ble benyttet for å belyse problemstillingen relatert til implementering av den serbiske algoritmen/retningslinjen for egenbehandling av reflukssymptomer i apotek i Serbia. Resultater: Alvorlighetsgrad og hyppighet av reflukssymptomer er avgjørende for valg av behandlingsalternativ. For egenbehandling av reflukssymptomer er antacida, alginater og histamin H2 reseptorantagonister best egnet til «ved behov» behandling av milde og moderate sporadiske reflukssymptomer. PPI er mest passende ved behandling av milde og moderate hyppige reflukssymptomer, som oppstår ≥ 2 ganger per uke og er egnet for mellom 2-4 ukers behandling. Det er presentert et forslag til en lett tilgjengelig behandlingsalgoritme, som beskriver når og hvordan man bruker de ulike medikamentelle alternativene for egenbehandling av reflukssymptomer. Denne algoritmen fremhever også symptomer og situasjoner som krever videre vurdering av pasientens helsetilstand av lege. I tillegg, ble det utarbeidet en form av en retningslinje som utfyller algoritmen og som kan benyttes som lett tilgjengelig oppslagsverk ved for eksempel opplæring i apotek, ny ansettelse eller i situasjoner der det er behov for mer informasjon enn det som står i algoritmen. Utført litteratursøk i forbindelse med implementeringen av retningslinjer viser at evidens på effektiviteten av implementeringstiltak er begrenset. Implementeringstiltak som ble benyttet i Serbia inkluderer opplæring i bruk av retningslinjen gjennom forelesninger med gitte caser fra praksis og workshops som gjennomføres på konferanser, seminarer eller kurs organisert av legemiddelfirma og Serbisk Apotekforening, samt distribusjon av algoritmen både i skriftlig og elektronisk form. Til tross for at erfaringer fra Serbia med bruket av en liknende algoritme/retningslinje viser at den gir trygghet og tilrettelegger for håndtering av halsbrann-pasienter i hverdagspraksis, er dens bruk i praksis fortsatt lavt. Utilstrekkelig formidling av retningslinjen og lite engasjement fra styrende organer av apotekbransjen er hovedbarrierer knyttet til implementeringsprosessen i Serbia. Personlige barrierer, både farmasøytrelaterte (f.eks. mangel på bevissthet om eksistens av retningslinjen, mangel på motivasjon og selvtillit) og pasientrelaterte (f.eks. mer tillit til legen og holdning til farmasøytens rolle i egenbehandling generelt, «helsekultur» i Serbia) påvirker bruken av retningslinjen i praksis. I tillegg er eksterne barrierer, herunder organisasjon av helsesystemet, posisjon av apotekbransjen i det systemet, eierskap til apotek i Serbia samt mangel på bemanning og tid fremhevet som barrierer med høy innflytelse. Tilstedeværelse av komorbiditeter ble identifisert som enda en barriere som reduserte sjansen for at farmasøyter fulgte algoritmen. Tillit til utviklerne av algoritmen og en enkel struktur av selve algoritmen ble identifisert som faktorer som fremmet implementeringen og bruk av algoritmen i Serbia Konklusjon: Retningslinjen og algoritmen som ble utarbeidet i denne studien er ment å gi støtte til apotekansatte i rådgiving av pasienter som oppsøker hjelp og OTC legemidler mot reflukssymptomer på apotek, til å styrke både apotekenes og pasientenes rolle i egenbehandling av refluksrelaterte symptomer, samt å sikre en hensiktsmessig behandling. Implementeringen av en liknende algoritme/retningslinje i apotek i Serbia har vært avhengig av samspill mellom flere aktører. Opplæring i bruk av algoritmen, engasjement og støtte fra ledende organer i apotekbransjen ble identifisert som avgjørende faktorer for å lykkes med implementeringen i Serbia. Kombinasjonen av erfaringer fra Serbia og litteraturgjennomgang i forbindelse med implementeringen, er tilstrekkelig til å komme frem til mulige opplæringens metoder ved en potensiell implementering i norske apotek. Selv om de identifiserte barrierene med implementeringen i Serbia ikke kan overføres i sin helhet til apoteksystemet i Norge, kan de peke på hvilke aspekter i implementeringen og etterlevelsen av algoritmen som man bør være oppmerksom på.

Introduction: In order to meet the challenges of self-treatment in general, pharmacies in Norway follow quality standards, Good pharmacy practices, to ensure that the goal of self-care and the proper use of non-prescription drugs is achieved. They include standards that should generally be applied when selling non-prescription drugs. Nevertheless, some medicines require more information than others, where special procedures may be appropriate. With the switching of PPIs from prescription to non-prescription medicines, all four drug groups for the treatment of reflux related symptoms were directly available to patients, which expanded both the role of pharmacists and patients in that self-care area. In order to maintain trust given to the pharmacy branch and to meet the patients' need for information in the treatment of reflux related symptoms, various pharmacy chains in Norway provide guidance on their websites for self-treatment of reflux symptoms and have developed brochures intended for patients in pharmacies. Apart from the educational course on self-management of heartburn developed by APOKUS, as far as student knows, there is no form of an easily accessible guideline or algorithm for pharmacy employees to assist them when giving guidance to patients who wants to use self-treatment of reflux symptoms. Providing support to pharmacy employees in the form of a guideline or structured recommendation that they can relate can enhance the pharmacist's counseling role, increase the necessary confidence when choosing between different treatment options, and can help to ensure appropriate treatment. Internationally (England, Canada, Australia), the switching of PPIs from prescription to non-prescription medicines was supported by various forms of guidelines or standards for the pharmacists that ensure compliance with regulatory requirements, professional responsibility and appropriate handling. In Serbia an algorithm / guideline for the treatment of reflux related symptoms was developed by the Department of Pharmacokinetics and Clinical Pharmacy, Faculty of Pharmacy, University of Belgrade. The student participated, during the study period in Serbia, in the preparation of algorithms / guidelines for the treatment of health ailments that can be treated at the pharmacy, among them the algorithm for the treatment of reflux symptoms. Developing and disseminating guidelines does not necessarily mean that healthcare professionals will accept them and that healthcare professionals change practices in line with those recommendations. In order to succeed with implementation, it is necessary to identify barriers that occur in the target groups and specific setting and choose the strategies to overcome those barriers. Objective: The aim of the project was to prepare an easily accessible guideline and algorithm intended for the pharmacy employees for use in the treatment of reflux-related symptoms in everyday practice, as well as to investigate how it can be implemented in pharmacies in Norway. In connection with this, it was desirable to investigate experiences with the implementation and use of a similar algorithm in Serbian pharmacies with the purpose of identifying factors that facilitate or prevent the implementation process and the use of the algorithm in pharmacy practices in Serbia and to see how these can be used in a potential implementation in Norway. Method: Relevant guidelines and studies both in connection with self-treatment of reflux symptoms and in connection with implementation of guideline in community pharmacy were identified through literature search by PubMed and Google Search. In addition, cross references from the relevant studies were identified. Qualitative research interview was used to elucidate the issue related to implementation of the Serbian algorithm / guideline for self-management of reflux symptoms in pharmacies in Serbia. Results: Severity and frequency of reflux symptoms are crucial when choosing treatment options. For self-management of reflux symptoms, antacids, alginates and histamine H2 receptor antagonists are best suited for "when needed" treatment of mild and moderate sporadic reflux symptoms. PPIs are the most appropriate alternative for the treatment of mild and moderate frequent reflux symptoms that occur ≥ 2 times per week and are suitable for 2-4 weeks treatment. A proposed easily accessible treatment algorithm that details when and how to use the various drug options for self-treatment of reflux symptoms is presented. This algorithm also highlights symptoms and situations that require further assessment of the patient's health condition by a physician. In addition, it was prepared a form of a guideline that complement algorithm, that can be used as an easily accessible reference works, for example for educational training in the pharmacy, for training of new employees or in situations where there is a need for more information than that contained in the algorithm. Literature search related to guideline implementation shows that evidence of effectiveness of implementation strategies is limited. Implementation strategies used in Serbia include education in the use of algorithm through lectures with given cases from practice and workshops conducted at conferences, seminars and courses organized by the pharmaceutical companies and The Serbian Pharmacy Association as well as distribution of the algorithm in both written and electronic form. Despite the fact that experience from Serbia with the use of a similar algorithm / guideline shows that it facilitates handling of patients with reflux related symptoms in everyday practice, its use is still low in practice. Insufficient dissemination of the algorithm and insufficient involvement from leading bodies of the pharmacy branch are the main barriers associated with the implementation process. Personal barriers, both pharmacist-related (e.g. lack of awareness of the guideline existence, lack of motivation and self-esteem) and patient-related (e.g. more confidence in the doctor and attitude to the role of pharmacist in self-treatment in general, "health culture" in people in Serbia) affect the use of the guideline in practice. In addition, external barriers –e.g. including the organization of the health system and the position of the pharmacy branch in that system, ownership of pharmacies in Serbia as well as insufficient staff and time, are among the main impediments. The presence of comorbidities was identified as yet another barrier that reduced the chance that pharmacists followed the algorithm. Confidence in the developers of the algorithm and a simple structure of the algorithm were identified as factors that promoted the implementation and use of the algorithm in Serbia Conclusion: The guideline and algorithm developed in this study are intended to provide support to pharmacy employees in counseling of patients seeking help and OTC drugs against reflux symptoms in pharmacies, to enhance both the role of pharmacists and patients in the treatment of reflux related symptoms, as well as to ensure an appropriate treatment. The implementation of a similar algorithm / guideline in pharmacies in Serbia has been dependent on the interaction between several actors. Training in the use of the algorithm, involvement and support of leading bodies in the pharmacy branch was identified as crucial factors for successful implementation in Serbia. The combination of experience from Serbia and literature review in connection with the implementation is sufficient to identify possible training methods for potential implementation in pharmacy in Norway. Although the identified barriers to implementation in Serbia can not be transferred in their entirety to the pharmacy system in Norway, they can point out which aspects of the implementation and compliance of the algorithm that should be noted.