| dc.description.abstract | Bakgrunn Innføringen av pakkeforløp for rus og psykisk helse representerer en av de største endringene som er blitt gjennomført i psykisk helsevern, og har betydelige implikasjoner for hvordan behandling og behandlingsforløp organiseres. Denne oppgaven undersøker hvordan innføring av pakkeforløpene påvirker organisasjonene og de ansatte som arbeider der. Vi har valgt å ha fokus på poliklinikker i Distriktspsykiatriske sentre (DPS) i psykisk helsevern da disse er en sentral del av dette fagområdet, og har en viktig rolle i innføringen av pakkeforløpene. Pakkeforløpene blir studert i lys av tre byråkratimodeller: New Public Management, samt to av Henry Minzbergs byråkratiformer, fagbyråkratiet og maskinbyråkratiet. Disse modellene blir brukt som analytisk ramme for å belyse på hvilken måte pakkeforløp endrer psykisk helsevern. Problemstilling Hvilke konsekvenser får innføringen av pakkeforløp for de organisasjonene som implementeringen skjer i og behandlerne som arbeider der? Vi undersøkte særlig fire spesifikke spørsmål: 1.) Vil det skje organisasjonsmessige endringer som følge av innføringen av pakkeforløp? Vil innføringen av pakkeforløp medføre en dreining bort fra den profesjonsbyråkratiske strukturen som tradisjonelt preger organiseringen i sykehus? Hvordan opplever behandlere og ledere i poliklinikkene i DPS i psykisk helsevern innføringen av pakkeforløp? 3.) Hvordan vil behandlerne som arbeider i DPSene respondere på de endringene som innføringen av pakkeforløpene innebærer? Metode For å belyse problemstillingen valgte vi en kvalitativ tilnærming. Kvalitative metoder er godt egnet der en ønsker å belyse erfaringsbredde og opplevelser. Det ble gjennomført 14 semistrukturerte intervjuer på 3 DPS i ulike helseforetak på Østlandet. Både ledere og behandlere ble intervjuet Funn Pakkeforløpene innfører et betydelig antall standarder og målkrav knyttet til pasientforløpene, og de fleste av informantene beskrev at pakkeforløpet reduserer deres faglige autonomi. Tidskravene knyttet til utredning kunne medføre at kliniske beslutninger ble tatt på svakt grunnlag, og at pasienter som ikke er i utredning blir nedprioritert. Kravet til dokumentasjon av ikke standardisert behandling opplevdes også som hemmende. Flertallet av våre informanter rapporterte at deres faglige vurderinger fikk forrang hvis disse kom i konflikt med eller sto i motsetning til kravene i pakkeforløpene. Ledere var positive til pakkeforløp og beskrev at de ble fulgt opp med hensyn til målkravene i sine ledermøter. Det var imidlertid variasjon med hensyn til hvilken grad lederne selv fulgte opp sine behandlere. Et resultat av oppfølgingen var blant annet et økt fokus på effekt av behandling og pasientgjennomstrømning. Samtidig ble det beskrevet at kvaliteten på behandling kunne bli redusert som følge av dette fokuset. Informantene var samstemte i sin opplevelse av at pakkeforløp har medført økt standardisering av arbeidet som de utfører. Den økte standardiseringen påvirker spesielt utredningsdelen av pasientforløpet og gjør seg mindre gjeldende i behandlingsdelen. De faglige standardene som innføres har høy legitimitet og oppleves å understøtte god faglig tenkning. De oppleves også å være til hjelp for å øke kvaliteten på arbeidet som den enkelte utførte. Samtidig mente mange at standardiseringen økte dokumentasjonskravet og dermed arbeidsbelastningen. Enkelte av de standardiserte elementene opplevdes også påtvunget og forstyrrende i behandlingen. Standardiseringen skapte spesielt problemer i de kompliserte forløpene hvor forløpskravene og pasientenes behov i liten grad stemte overens. Det ble også uttrykt en viss bekymring for at pasienter som ikke passer inn i pakkeforløp ville bli nedprioritert. Det tydelige skillet mellom utrednings- og behandlingsfase ble av flere oppfattet som lite tilpasset arbeidsmåten i psykisk helsevern. Informantene var delte sin opplevelse av målkravene i pakkeforløpet. Enkelte opplevde disse som en nødvendig innstramming og verktøy for kvalitetsforbedring. Andre igjen opplevde disse mer som kontrollelementer. Ledere og behandlere formidlet at de hadde klare intensjoner om å fylle målkravene, men at de opplevde det som vanskelig å overholde tidsfristene for ferdigstillelse av utreding. Det ble også pekt på at dette kunne føre til en ikke- intendert dreining fra behandling til utredning, der utredningsfasen ble prioritert på bekostning av behandlingsfasen. Konklusjon Selv om implementeringen av pakkeforløpene fortsatt er i et tidlig stadium, begynner enkelte effekter å gjøre seg gjeldende. Innføringen medfører en endring i organisasjonsform i retning av en mer tradisjonell maskinbyråkratisk form med elementer fra New Public Management. Samtidig ser vi at profesjonsbyråkratiet til en viss grad motsetter seg disse endringene. Behandlerne har en sterk faglig identitet og prioriterer faglige vurderinger foran pakkeforløpskravene der disse ikke samsvarer. Vi observerte også uintenderte effekter av målkravene i form av dreiningseffekter og målforskyvninger. Pasientene med de mest kompliserte lidelsene synes å være den gruppen som forløpene i minst grad passer for, da disse forløpene ofte krever mer tilpasning og fleksibilitet enn de enklere forløpene. Det kan derfor synes som at strukturen i pakkeforløpene er for lite fleksibel til å kunne passe for alle pasientgruppene. Pakkeforløpene synes også å ha medført en økt arbeidsbelastning for behandlerne da disse har blitt tilført flere ekstraoppgaver i form av koding, rapportering og dokumentasjon. Funnene indikerer også at pakkeforløpene påvirker rollen til førstelinjelederne da enkelte syntes å bli mer tilbaketrukket fra den faglige ledelsen. Økt fleksibilitet med hensyn til standardene og målkravene kan bidra til en implementering som er mer i tråd med intensjonene, og redusere noen av de ikke- intenderte effektene som vi har sett. | nob |