Implementering av nye retningslinjer for behandling og oppfølging av pasienter med subklinisk hypotyreose i allmennpraksis

Abstract

Vi vil i dette kvalitetsforbedringsprosjektet ta for oss oppdaterte retningslinjer fra BMJ vedrørende behandling og oppfølging av pasienter med “subklinisk” hypotyreose. Retningslinjene legger opp til en mer tilbakeholden forskrivning av thyreoideahormon-substitutt (levotyroksin) enn tidligere, for en selektert gruppe av asymptomatiske pasienter med unormale blodprøver (forhøyet TSH, normal fritt-T4). Vi legger en strategi for implementering av disse i et mellomstort fastlegekontor i Oslo, vårt mikrosystem. Med en prevalens av alle former for hypotyreose på mellom 3-9% i den norske befolkning, og med levotyroksin som en av de mest forskrevne medikamentene i Norge, mener vi der er et betydelig potensiale for samfunnsøkonomiske besparelser ved å få en mer målrettet og treffsikker medikamentell behandling. Derfor vil vi vurdere nye retningslinjer og planlegge en evidensbasert implementering i et konkret legekontor i Oslo-området, vårt mikrosystem. Vi utførte et pyramidesøk i McMaster PLUS, tilgjengelig fra helsebiblioteket.no. Retningslinjen vi har lagt til grunn for oppgaven baserer seg på en systematisk oversikt som inneholder 21 randomiserte kliniske studier, med totalt 2192 pasienter. Vi har vurdert kvaliteten på den systematiske oversikten og holdt innholdet i denne opp mot andre, ofte eldre, retningslinjer. Vårt mikrosystem er et middels stort legesenter i Oslo med 5 allmennlegespesialister. Til vanlig bruker de NEL sine retningslinjer. De er villige til å endre praksis for behandling av subklinisk hypothyreose for pasientenes beste og for bedre utnyttelse av ressurser. Tiltak vi ønsker å gjennomføre for å endre praksis er å ha et fagmøte med legesenteret og å innføre daglige påminnelser om den nye retningslinjen. Prosessindikatoren vi har valgt er 100% nedgang i antall pasienter som starter opp med levotyroksin på seks måneder hos pasienter over 30 år som ikke er gravide eller ønsker å bli gravide hos de som har TSH under 20 og normal T4. I forbindelse med implementering av de nye retningslinjene vil vi etablere en prosjektgruppe bestående av en av forfatterne som inntar rollen som prosjektleder, en helsesekretær fra fastlegekontoret, en laboratorie-representant for faglig rådgivning og en fastlege fra vårt mikrosystem som en lokal leder. Vi bygger implementeringen på PUKK-sirkelen og er forberedt på barrierer og motstand i forbindelse med innføring og har rom for noe fleksibilitet of korreksjon underveis. En endring i fastlegens praksis vil være økonomisk og praktisk lite ressurskrevende i et lite mikrosystem. Fordelene med å redusere nyforskrivning av levotyroksin vil være mange, blant annet redusert overbehandling, ressurssparing, mindre sykeliggjøring av pasienter og lavere risiko for polyfarmasi og bivirkninger. For å kunne starte endringen, vil man være avhengig av personlig motivasjon hos fastlegene i mikrosystemet, som gjør dette prosjektet noe sårbart.