Platehemmende behandling ved STEMI før primær PCI. En optimalisering av prehospital platehemmende behandling

Abstract

Introduksjon: I 2017 ble det registrert i underkant av 13000 hjerteinfarkt i Norge, der 25% av hjerteinfarktene var karakterisert som STEMI-infarkter. Valget av kvalitetsforbedringsprosjekt er basert på erfaringer med at det er stor variasjon i praksis hva gjelder prehospital medisinering av pasienter med STEMI. Til tross for at det foreligger validert kunnskap for valg av prehospital medisinering, mangler det felles nasjonale retningslinjer og det er store forskjeller i praksis innad i helseforetakene. Valg av mikrosystem falt på ambulansetjenesten i Innlandet som kun har klopidogrel (Plavix) tilgjengelig som plateaggregasjonshemmer i ambulansen. Vi ønsker å implementere tikagrelor (Brilique) som en tredje, mer potent platehemmer i tillegg til ASA og Plavix i akuttbagen.

Metode og materiale: Ved søk i McMaster plus med MeSH termene «STEMI prasugrel klopidogrel» finner man retningslinjer i UpToDate, BMJ Best Practice og ESC Guidelines. Alle tre retningslinjer har samme anbefaling: Tikagrelor og prasugrel anbefales fremfor klopidogrel som platehemmende medikament hos pasienter med STEMI som skal til primær PCI. Uptodate har gradert denne anbefalingen til 2B, mens retningslinjen fra ESC har graderingen 1A. Pasienter som får tikagrelor eller prasugrel har en signifikant reduksjon i kardiovaskulær død, ikke-fatale hjerteinfarkt og ikke-fatale hjerneslag sammenlignet med pasienter som får klopidogrel. I tillegg har vi sett på en stor systematiske oversikt og metaanalyse som konkluderer med at bytte av platehemmende medikament i den akutte fasen gir økt blødningsrisiko.

Resultat: Implementeringen av tikagrelor i ambulansen vil innebære en ny prosedyre i Medisinsk Operativ Manual for premedisinering før PCI og oppdatering av sjekklister i ambulansen der det vil være tydelig når tikagrelor skal gis i stedet for klopidogrel. I tillegg må tikagrelor være tilgjengelig i akuttbagen sammen med de andre medikamentene. Kardiologisk vakt på sykehusene må også informeres om innføring av medikamentet i ambulansen, og om at dette er foretrukket medikamentvalg så fremt det ikke foreligger kontraindikasjoner. Kvaliteten på tiltaket vil bli målt ved hjelp av ulike kvalitetsindikatorer. Evalueringsskjemaer vil bli benyttet til å evaluere tiltaket på hver enkelt ambulansestasjon.

Diskusjon: Vi konkluderer med at innføring av tikagrelor i ambulansen er et kvalitetsforbedringstiltak som bør gjennomføres. Denne konklusjonen baserer vi på et godt dokumentert kunnskapsgrunnlag og vurderingen av at tiltaket er relativt enkelt å gjennomføre. Studier har også pekt på at implementering av tikagrelor vil være kostnadseffektivt. Det faktum at bytte av platehemmende medikament gir økt blødningsrisiko er et viktig argument for innføring av tikagrelor i ambulansetjenester som i dag kun tilbyr klopidogrel i tillegg til ASA. Lik prehospital behandling for alle pasienter med STEMI som skal til primær PCI bør tilstrebes i Helse Sør-Øst og nasjonalt.