| dc.description.abstract | Bakgrunn: Meldeordningen i Helsedirektoratet mottar hvert år meldinger om feil og avvik fra meldepliktige institusjoner i spesialisthelsetjenesten. I 2016 mottok Meldeordningen 10 094 meldinger om uønskede hendelser, hvorav nesten en femte del var relatert til legemiddelhåndtering. Disse meldingene analyseres og klassifiseres for å kartlegge feil og avvik som forekommer ofte, og brukes for å øke pasientsikkerheten. Meldeordningen har publisert mange læringsnotater gjennom årene, om blant annet legemidler som er assosiert med høyrisiko. Gentamicin er et antibiotikum med en smal terapeutisk margin mellom effekt og toksisitet, og feilmedisinering med disse kan føre til konsekvenser hos pasienten. Formål: Formålet med denne masteroppgaven er å studere uønskede legemiddelrelaterte hendelser i spesialisthelsetjenesten med hovedfokus på antibiotika, ved å klassifisere innmeldte hendelser til Meldeordningen (2016). Følgende problemstillinger skal besvares: Hvilke typer antibiotika er hyppigst involvert i uheldige hendelser? Hvilke typer feil og avvik forekommer hyppigst? Hvilken aldersgruppe er mest involvert for feil knyttet til gentamicin og hva er årsakene? Hvilke tiltak kan redusere feil og avvik ved gentamicin? Metode: Datagrunnlaget for feil og avvik er innmeldte hendelser ved Meldeordningen hos Helsedirektoratet i 2016. Dataene ble gjennomgått, kategorisert og analysert på SPSS. I den kvalitative delen ble det utført deltagerobservasjon av sykepleier i post, og et semistrukturert fokusgruppeintervju ved Sykehuset Østfold Kalnes. Resultat: Av 1882 innmeldte hendelser var det 241 (12,8 prosent) hendelser som omhandlet antibiotika, tilsammen 28 ulike antibiotika. De mest rapporterte legemidlene gentamicin (n=24), cefotaksim (n=13), klindamycin (n=10) og vancomycin (n=10) utgjorde 40,7 prosent av avvikene. De fleste rapporterte avvikene i legemiddelhåndteringen oppstod i forbindelse med utdeling av legemidler (61,8 prosent) og ordinering (29 prosent). De vanligste type avvik var legemiddel ikke gitt og gitt legemiddel til feil pasient under utdeling av legemidler. Den mest hyppigste medvirkende årsaken til at feil og avvik oppstod var mangel på ressurser og høy arbeidsmengde. Sykepleiere var den yrkesgruppen som rapporterte inn flest avvik, mens legene meldte inn de mest alvorligste avvikene. Konklusjon: Virkestoffet gentamicin var hyppigst rapportert, mens penicilliner var den legemiddelgruppen (ATC-nivå 3) som var hyppigst involvert i feil og avvik. Analysen av innrapporterte avvik på antibiotika viser at utdeling av legemidler (61,8 prosent) hadde flest avvik, for eksempel fra undergruppene legemiddel ikke gitt (26,2 prosent) og legemiddel gitt til feil pasient (21,5 prosent). Aldersgruppen 0-4 år var mest involvert i feil og avvik med gentamicin, med utdeling av legemidler (dose/hastighet/styrke) og ordinering (dose/dosering) som de vanligste type avvik, hvor hyppigste medvirkende årsak var svikt i kommunikasjon mellom ansatte. Det er mange mulige tiltak som kan iverksettes for å redusere feil og avvik ved gentamicinbruk: - Unngå muntlige ordinasjoner og beskjeder som kan føre til misforståelser og svikt i kommunikasjonen. - Trene sykepleiere og leger på legemiddelregning under stressende forhold. - Bevisstgjøre ledelsen, sykepleiere og leger om tilgjengelig læringsnotater og blandekort. - Utforme en doseringstabell etter kg, som kan være enklere å følge (1). - Utforme tydeligere etiketter spesielt for gentamicin for å forebygge feil og avvik. | nob |