Abstract
Oppgaven omhandler fastlegens perspektiv på kreftpasient i livets sluttfase. Ved hjelp av teori og empiri har jeg søkt å svare på følgende hovedproblemstilling: Hva fremmer og hemmer fastlegers involvering i oppfølging av palliative kreftpasienter? Som hjelp til å svare på dette overordnede forskningsspørsmålet har jeg studert følgende underproblemstillinger: 1) Fastlegers erfaringer og holdninger til oppfølging av kreftpasienter i palliativ fase (generelt); 2) Fastlegers erfaringer og holdninger til organisering av det kommunale palliative tilbudet (horisontal samhandling); 3) Fastlegers erfaringer og holdninger til spesialisthelsetjenesten vedrørende samarbeidet om kreftpasienter i livets sluttfase (vertikal samhandling); 4) Fastlegers tanker om det palliative helse- og omsorgstjenestetilbudet i fremtiden. For å belyse disse temaene har jeg sett på litteraturen knyttet til samhandlingsreformen, samvirkning mellom primær- og spesialisthelsetjenesten og standardisert pasientforløp. Det empiriske grunnlaget for oppgaven er en kvalitativ studie, nærmere bestemt individuelle, semistrukturerte intervju med fastleger. Jeg har rekruttert seks informanter fra Midt-Norge – ingen av dem er fra opptaksområdet til sykehuset hvor jeg jobber selv. Valget av informanter har vært strategisk. Jeg har rettet meg etter et ønske om informasjonsrike deltagere og maksimal variasjon i utvalget. Fastlegene som takket ja til å delta framstod som særlig ressurssterke. Min vurdering er at dette var en gruppe fastleger som hadde et særlig engasjement for palliasjon og tverrfaglig samarbeid, og det kan være at disse holdningene er mindre vanlige hos fastleger generelt. Dette er et nødvendig forbehold å ta i en mindre kvalitativ undersøkelse som dette. Betraktningene, skildringene av utfordringer og forslag til løsninger informantene kom med mener jeg gir ny innsikt i et felt hvor det er lite kunnskap fra før. Som utgangspunkt for analysen har det blitt lagt til grunn metode systematisk tekstkondensering. Da jeg gjorde analysearbeidet av datamaterialet kom jeg fram til følgende hovedfunn: Det faktum at kommuner stadig får større ansvar for håndtering av kreftpasienter i livets sluttfase synes, ifølge informantene, å være en naturlig utvikling i helse- og omsorgstjenesten. I intervjuene fremkommer det at pasienter med langkommet kreftlidelse representerer en pasientgruppe som oppfattes av fastlegene som krevende – ressursmessig og faglig sett. Informantene erkjenner at fastleger har meget begrenset erfaring og generelt lite kompetanse i lindrende behandling. Dette synes å hindre deres involvering i oppfølging av palliative kreftpasienter og skape fare for underprioritering av ressurssvake pasienter. Informantene formidler at fastleger føler ansvaret for pasientene sine og ønsker å ha mer tid for dem, men økonomiske og tidsmessige rammer oppleves å bli kritisk trange, og dette synes å redusere fastlegenes tilgjengelighet. Det informantene antyder at fastlønnsstillinger kan egne seg bedre for palliative oppgaver i kommuner. Flere informanter peker på behov for kurs i grunnleggende palliasjon, som obligatorisk del av allmennlegeutdanningen. Helsepersonell i alle faggrupper, dedikert til jobb med lindring, ønskes av informantene velkommen til kommune-Norge. Mange informanter trekker frem at kontinuitet i kontakt med pasienten og aktiv, løpende dialog med spesialisthelsetjenesten – i alle faser av kreftsykdommen – kan gjøre alle parter tryggere i oppfølgingsprosessen. Det å endre samarbeidskulturen ved å løfte fastlege frem som en likeverdig aktør, ikke minst i pasientens øyne, uttrykkes av informantene som et eksplisitt ønske mot sykehusspesialister. Lett tilgjengelig beslutningsstøtte betegnes i intervjuene som «alfa og omega» - faktor i samhandlingen, både vertikalt og horisontalt. I intervjuene fremkommer det en stor variasjon i tilgang til sykehusspesialister for fastlegen, og denne synes å være mye avhengig av geografisk lokalisering av kommunen. Informanter formidler at fastleger etterlyser epikriser som er kvalitetssikret, kommunikasjonsløsninger mot sykehusspesialister som er mer effektive, og pasientforløp på tvers av linjene og innad kommunen som er mer fleksible. Gjennomgående fra intervjuene får man inntrykk av at fastleger er mindre bekymret for lokalsamhandling og sin rolle i palliativ kreftomsorg i kommuner. Derimot synes fastlegenes respektive funksjon mot spesialisthelsetjeneste mer utfordrende og forbedringspotensialet for samarbeidet stort. Med utgangspunkt i resultatdataene og teorigrunnlaget har det vært tatt opp fem tema til diskusjon: 1) Det epidemiologiske paradokset? 2) «Sosiale forskjeller gir den sterkeste helsegradienten»; 3) Forholdene mellom helseaktørene på langs og tvers av linjetjenestene er asymmetriske; 4) Palliativ kreftpasient er blitt en spesialistoppgave; 5) Fastlegeordningen rammes av krise. Jfr. Meld. St. 26 om team i den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal Palliasjonsutvalget innen utgangen av 2017 foreslå modeller for standardisert pasientforløp for kreftpasienter i livets sluttfase som har nasjonal overføringsverdi. Hvis vi ønsker fastlegene tilbake «på banen» i kommunal palliativ kreftomsorg bør de være premisselevrandører i utarbeidelsen av standardiserte pasientforløp på tvers av primær- og spesialisthelsetjenesten. Innføring av slike pasientforløp synes ifølge oppgavens funn å ville fordre til følgende tiltak: Flere fastlønnete allmennleger; desentralisering av spesialisert palliativ helsehjelp med oppretting av kommunale lege- og/ eller sykepleiestillinger dedikert til palliasjon; forsterking av sykehusbaserte palliative team; introduksjon av tidsriktige IKT-løsninger. Etter mitt synspunkt bør det vurderes etablering av egen fagmedisinsk ledelse i primærhelsetjenesten samt forbedring av juridisk regulering av samarbeidet mellom første- og annenlinjetjenesten.