| dc.description.abstract | Akutt iskemisk hjerneslag rammer mellom 12000-15000 nordmenn hvert år. Det er den viktigste årsak til funksjonshemming hos voksne. Over år har dødeligheten gått ned, og flere lever med sekveler etter akutt hjerneslag. Akutt hjerneslag kan forårsakes av både blødning og iskemi. Symptomene pasienten opplever kan ikke skille de to, behandlingen er svært forskjellig og bildediagnostikk er nødvendig for å skille de. For iskemi er det kritisk at behandlingen gis så tidlig som mulig etter symptomdebut. Tidlig reperfunderende behandling med intravenøs trombolyse (IV) virker best om det gis tidligst mulig, med best effekt innen 90 minutter. I følge norsk hjerneslagregisters årsrapport behandles ca 15,6% med IV trombolyse. Ofte kommer pasienten for sent til IV trombolyse, noe som både skyldes at pasienten tar kontakt med helsevesenet for sent, prehospital tjeneste for sen og at internlogistikken på sykehus ikke er god nok. Geografi og lange transport avstander gjør også at mange pasienter kommer for sent. Nylig har det blitt publisert 7 studier som dokumenterer signifikant bedret klinisk resultat om det gjøres intraarteriell (IA) slagbehandling i tillegg til IV trombolyse for okklusjoner i fremre kretsløp. I dag gis denne behandlingen kun på universitetssykehus. Akutt IA behandling kan egne seg for ca 10% av slagpasientene, men på sentra med «alt under ett tak» gis behandlingen til ca 5%. Det er dårlig studert om IA slag behandling har effekt også på akutte okklusjoner i bakre kretsløp og til pasienter som ikke på grunn av kontraindikasjon eller kommet for sent, ikke har fått IV trombolyse. I klinisk praksis gis akutt IA behandling uavhengig av lokalisasjon på okklusjonen og uavhengig om det har vært gitt IV trombolyse. De viktigste inklusjonskriterier for IA behandling er at det ikke foreligger for stort ferskt etablert infarkt og at det foreligger hjernevev som har redusert perfusjon men er truet for permanent ischemisk skade. Rask bildediagnostikk med CT og/eller MR er derfor viktig. Etablering av intraarteriell slagbehandling vil medføre behov for endret organisering av slagomsorgen i Norge. Dette har ikke vært diskutert eller analysert av de regionale helse foretak eller blant helsepolitikere. For at flest mulig skal kunne få et IA behandlingstilbud må en sentralisering av primær mottak av akutt hjerneslagrammede skje. IA behandling er innført ved alle universitetssykehus i Norge, uten forutgående gjennomgang med tanke på prioritering innen helsetjenesten eller kost-nytte vurdering. Det kan også bli aktuelt, og reist som krav om at enkelte større primærsykehus bør kunne etablere IA behandling om det er for lang avstand til universitetssykehus. Akutt IA slagbehandling har ikke vært vurdert av Beslutningsforum eller vært gjennom en Health technology assessment (HTA) analyse, men Kunnskapssenteret er i gang med metodevurdering. I denne oppgaven har jeg sett på oppstart av IA slagbehandling ved Rikshospitalet med materialet fra 2007-2011. Alle som kom til RH for vurdering er tatt med. IA slagbehandling fordyrer slagbehandlingen initialt. Jeg fant at IA behandling i oppstarten ikke var kostnadseffektiv (for høy kostnad i forhold til QALY gevinsten) første året etter hjerneslaget. Imidlertid, kan det se ut som å ha en innsparende effekt ved at behov for sykehjemsplasser reduserers for år 2 etter hjerneslaget. Det foreligger publikasjoner med Markov modellering av akutt IA behandling, som viser en helseøkonomisk gevinst av behandlingen. Flere har et teoretisk utgangspunkt og med en rekke gitte forutsetninger. Noe som er helt sikkert er at IA behandling fordyrer akutt behandling i vesentlig grad, særlig fordi mange pasienter må vurderes på et høyere omsorgsnivå, for deretter vise seg uaktuelle for IA behandling. Så selv om det er funnet at akutt IA slagbehandling er kostnadseffektivt (sparer sykehjemsplasser), er det ofte ikke tatt med i analysene de mange pasienter som vurderes for IA behandling, men som viser seg ikke å kunne nyttegjøre seg den eller at IA behandling vil kunne skade. Inntreden av klinisk dokumentasjon til fordel for akutt IA slagbehandling gjør at organisering av slagomsorgen må vurderes på nytt, og sannsynligvis endres slik at flest mulig kan få tilgang til behandlingen. Dessverre kan IA slagbehandling sannsynligvis ikke bli et likeverdig tilbud til hele norges befolkning pga knapp tidsmargin og vanskelig geografi med lang avstander. På grunn av manglende kapasitet i dedikerte slagenheter med vekslende standard kan det fort vekkes en prioriteringsdebatt om IA behandling skal etableres eller ei. IA behandling gir iallfall et sårt tiltrengt løft i debatten om hva som er god slagmedisin. Det er å håpe at hele slagomsorgen vil profittere og ikke taper i konkurranse med andre trengende sykdomsgrupper. Uten IA behandling i slagomsorgen blir prognosetapet høyt for de pasientene som har nytte av behandlingen. | nor |