Sykepleiere på akkord. En studie av hjemmesykepleiernes erfaringer

Abstract

Sammendrag Bakgrunn. Bestiller – utfører modellen ble introdusert på midten av 1990-tallet etter inspirasjon fra New Public Management. Hensikten med bestiller/utfører- modellen er å skille forvaltningen av de offentlige tjenestene fra de som utfører tjenestene. Nesten 50 % av alle kommunene er organisert etter bestiller/utfører- modellen. Bestilleren identifiserer behov og definerer hva slags tjeneste brukeren kan forvente seg. Utføreren skal konsentrere seg om produksjon nemlig å utøve tjenester. Modellen er basert på en ide om kontraktstyring. Belønningssystemet ligger i tjenesteleverandørens evne til å iverksette bestillingen og utnytte de ressurser man har til rådighet på best mulig måte. Utførerne får betalt for den tiden de bruker til direkte brukerrettet arbeid. Brukerrettet tid er den tiden utfører er fysisk å tilstede hos brukeren og utfører oppgaver i henhold til vedtaket. Bestillers ansvarsområde er aktivitetsnivået, utførers ansvarsområde er å produsere den bestilte tjenesteproduksjonen til lik eller lavere pris enn den finansieringen som følger bestillingen. I et system hvor pengene følger brukeren skal pengene i prinsippet følge vedtaket. Formål. I hjemmesykepleien har sykepleierne tradisjonelt hatt en stor grad av fleksibilitet og et stort handlingsrom i utføringen og organiseringen av arbeidsdagen. Bydelene i Oslo har innført en organisasjonsform som er inspirert av NPM (New Public Management) nemlig bestiller/utfører-modellen. Modellen baserer seg på kontraktstyring og styringsformene i denne modellen er først og fremst resultatstyring, eller styring basert på tillit. På den ene siden har ny teknologi bidratt til å lette overvåkingen og kontrollere tidsforbruket. På den andre siden gir bestillerkontoret oppdrag basert på utmåling av tid og innhold. Samtidig er sykepleierne lovpålagt å handle faglig forsvarlig og omsorgsfullt. Jeg ønsket å finne ut mer om hvilken erfaring sykepleierne hadde med å få gjennomslag for sine egne vurderinger om hva pasientene hadde behov for både med henblikk på innholdet i vedtakene og tiden som skulle benyttes hos pasienten var estimert på forhånd og til og med ble registrert og innrapportert (overvåket). Mitt forskningsspørsmål ble derfor: Hvilke erfaringer har hjemmesykepleiere som arbeider i en organisasjon som er organisert etter bestiller/utfører – modellen med å få gjennomslag for egne vurderinger av pasientens behov i forhold til kvalitet og tidsbruk. Metode Det er benyttet kvalitativ metode med dybdeintervju. Intervjuobjektene ble rekruttert fra bydeler med samme utforming av vedtak samt finansieringsmodell. I samarbeid med et utviklingssenter for hjemmetjenester i Oslo, som fant intervjuobjektene for meg, ble det gjennomført fire dybdeintervjuer. Intervjuobjektene var alle sykepleiere i hjemmebaserte tjenester. Informasjonsskriv samt samtykkeerklæring ble utlevert på forhånd. Validitet. Studien retter seg mot sykepleiere som jobber i hjemmebaserte tjenester i en organisasjon organisert etter bestiller/utfører- modellen. Ettersom nesten 50 % av kommunene er organisert etter denne modellen, vil studien også berøre dem. Overførbarheten måtte sees i sammenheng med den lokale utformingen av modellen. Men, siden antallet deltagere kun er fire, kan man ikke entydig hevde at studien har overførbarhet. Resultater I den første halvdelen av resultatfremlegget diskuteres erfaringen deltagerne har med koordineringen mellom bestillerkontoret og den enkelte utøver når vedtaket skal endres. Innholdet drøftes opp mot ulike styringsformer som ligger til grunn for samarbeidet. Samtidig diskuteres mekanismer som retter seg mot utøvelse av skjønn. I den andre halvdelen av resultatfremlegget diskuteres deltagernes erfaringer i egen avdeling når utøverne utfører sykepleie der de har et vedtak å forholde seg til. Det sees i lys av ulike styringsformer på den ene siden og ansvarliggjøring av sykepleiernes utøvelse av skjønn på den andre siden. Teorien som er brukt i analysen er i hovedsak hentet fra Busch (2011) og Molander (2013). Konklusjon Når vedtaket skal endres opplever sykepleierne at de stort sett får gjennomslag for revurdering av vedtakene. Strukturelle mekanismer bidrar til å styrke tillitsforholdet mellom bestillerkontoret og sykepleierne. Kravet til produksjonen i utføreravdelingen er høyt samtidig som sykepleierne opplever at det ikke blir tatt hensyn til tiden det tar ved indirekte brukerrettet pasientarbeid. Flere av sykepleierne opplevde det som stressende. Sykepleierne oppfatter vedtaket som en ramme som ligger til grunn for tiden som skal brukes, og oppgavene som skal gjøres ute hos pasientene. Flere av sykepleierne gjør jobben uavhengig av estimert tid og bruker tiden de mener er riktig. Samtidig rapporterer de tilbake dersom den estimerte tiden ikke stemmer overens med tiden de bruker, det gjelder både når det er for mye tid, og tiden er for knapp. Sykepleierne utfører sykepleie i henhold til egne vurderinger om hva de mener er forsvarlig. Oppgavene er definert som en ramme i vedtaket, på bakgrunn av det lager de tiltaksplanene. Ansvarliggjøring av sykepleierne retter seg mot epistemiske mekanismer som har til hensikt å øke kvaliteten i resonnementet i utøvelse av skjønn