| dc.description.abstract | BAKGRUNN Det er et økende fokus på kvalitet i helsesektoren. En viktig faktor for kvalitet er legenes faglige kompetanse og utvikling. Dette gjenspeiles på tre plan; for legen selv, ledelsen i videste forstand og befolkningens krav og forventninger. For legen foreligger det individuelle etiske og juridiske forpliktelser, mens ledelsen skal sørge for at ansatt helsepersonell gis slik opplæring, etterutdanning og videreutdanning som er påkrevet for at den enkelte skal kunne utføre sitt arbeid forsvarlig (Sphtl. §3-10). Befolkningens krav og forventning til kvalitet fremkom i Kunnskapssenterets undersøkelse fra 2013 (1), hvor helsepersonell med god utdanning ble anført som det viktigste. Samlet sett pålegger dette legene individuelt og ledelsen generelt å påse egen og legenes faglige kompetanse og utvikling. Kravet til at leger holder seg faglig oppdatert gjelder ikke bare innenfor sitt eget fagområde, men også generelt. Fra et overordnet administrativt ståsted vil det å etterspørre formell tilleggskompetanse utover cand. med. og autorisasjon som internasjonalt akseptert medisinskfaglig grunnkompetanse, forskningskompetanse og internasjonal akkreditering være sentralt i forbindelse med ansettelser. Dette er spesielt viktig med tanke på at en betydelig andel av de praktiserende leger i Norge i dag har sin legeutdannelse og/eller spesialistutdanning fra andre land enn Norge. For å holde seg orientert om fagutviklingen og derigjennom kunne tilby kvalitet, er leger i de kirurgiske fagområder avhengig av å tilegne seg faglig oppdatert kunnskap. De antatt viktigste kilder til dette er gjennom å lese oppdatert evidensbasert klinisk faglitteratur ved f.eks. de anbefalte elektroniske oppslagsverkene Best Practice og UpToDate®. I praksis dekker disse oppslagverkene i dag alle relevante kliniske fagområder. En av hovedintensjonene med Best Practice og UpToDate® er å kunne bidra med medisinskfaglig kunnskap utover eget fagområde. Ledelsesmessig har forholdene blitt lagt til rette for bruk av Best Practice og UpToDate® gjennom Helsebiblioteket, slik at alle leger i Norge nå har fri tilgang til disse elektroniske kliniske oppslagsverkene. På tross av samarbeid med bibliotekarer ved Universitetsbiblioteket i Oslo, ble det ikke funnet noen publisert dokumentasjon som beskriver i hvilken grad leger innen de kirurgiske fagområder i Norge eller i andre land leser oppdatert klinisk faglitteratur via Best Practice og/eller UpToDate®. Det er også begrenset med internasjonale studier som beskriver bruk av Best Practice og/eller UpToDate® innenfor andre fagområder, men blant underordnede leger i indremedisin i USA er UpToDate® både subjektivt og objektivt angitt som den mest effektive kilde for å tilegne seg medisinsk kunnskap. MATERIAL OG METODE I februar 2014 ble 80 tilfeldig utvalgte vakthavende leger i for- og bakvaktsjiktet innenfor fagområdene generell/gastrokirurgi, gynekologi, ortopedi og anestesi i Helse Sør-Øst telefonintervjuet med spørsmål om demografiske forhold, tilleggskvalifikasjoner og bruk av og antall leste sesjoner i Best Practice og/eller UpToDate®. RESULTATER Svarprosenten var 100%. Samlet kvinneandelen var 31%, men for ortopedi og generell kirurgi var kvinneandelen 10% for forvakter og 15% blant bakvaktene. Uansett hovedspesialitet, tok det median 10 år fra oppnådd graden cand. med. til godkjent spesialist. Det var liten forskjell mellom fagområdene. 70% av forvaktene, og 40% av bakvaktene var legeutdannet i utlandet. 75% av gynekologene var legeutdannet i utlandet, hvorav 73% av disse var utdannet i tidligere østblokkland. Blant de gynekologiske bakvakter ble 70% kommunikasjonsmessig kategorisert som rom for misforståelser eller vanskelig å forstå . Andel leger med formelle tilleggskvalifikasjoner var 5% med internasjonal legeeksamen (FEMGEMS/USMLE), 9.8% hadde internasjonal akkreditering og 16.3% hadde doktorgrad. Blant de med spesialistutdanning fra utlandet hadde 30% internasjonal akkreditering. 68.8% av legene oppga å ha brukt Best Practice og/eller UpToDate® siste måned. Det var statistisk signifikante forskjeller mellom fagområdene. Alle de intervjuede 20 anestesilegene hadde brukt Best Practice og/eller UpToDate® siste måned, mot kun 45% blant ortopedene. Blant de ortopediske forvaktene hadde kun 20% benyttet Best Practice og/eller UpToDate® siste måned, hvorav ingen av de ortopediske forvaktene på universitetssykehusene. Det ble ikke påvist signifikante forklaringsvariabler med hensyn til antall leste sesjoner i Best Practice og/eller UpToDate®, ei heller fremkom noen sammenhenger med demografiske forhold, tilleggskvalifikasjoner eller lesing av vitenskapelige primærartikler i bruk av Best Practice og/eller UpToDate®. Samlet sett synes Best Practice og/eller UpToDate® å være kjent blant legene, men blir benyttet i begrenset grad. Det leses median 2 sesjoner per lege per måned, mens for de underordnede (median 3 sesjoner per måned) utgjør lesing i Best Practice og/eller UpToDate® 1,7% av det som blir ansett som lite å lese samlet sett for Mayo-klinikkens underordnede leger i indremedisin. Blant legene i det fagområdet som brukte Best Practice og UpToDate® mest (anestesiologi), ble det lest geomean 3.6 sesjoner per måned – dvs. i underkant av en sesjon per uke. UpToDate® angir at det estimeres maksimalt 10 minutter CME-kreditt per sesjon. KONKLUSJON Mangel på internasjonalt aksepterte formelle tilleggskvalifikasjoner som bekrefter medisinskfaglige grunnkunnskaper og internasjonal akkreditering innenfor egen spesialitet, samt lav andel med doktorgrad blant overleger på universitetsklinikkene er ikke i samsvar med at det fra et overordnet administrativt ståsted påses at befolkningens ønsker for klinikerne er etterkommet. Dette da en betydelig andel av klinikernes legeutdanning og spesialistutdanning i realiteten ikke har vært gjenstand for formell faglig etterprøving hvor man fra norsk overordnet side har hatt kontroll med kvaliteten. Aggraverende til dette er for enkelte fagområder et kommunikasjonsferdighetsnivå som neppe er i samsvar med verken kollegers eller befolkningens forventninger. Funnene presentert i denne oppgaven gjengir antakelig resultatene fra den første undersøkelse om bruken av Best Practice og UpToDate® blant leger i de kirurgisk relaterte fagområder i Norge. Kulturforskjeller mellom fagområder og foretak, heller enn andre forhold som demografiske, kan synes å bidra til i hvilken grad Best Practice og/eller UpToDate® benyttes. Samlet sett er funnene forenlig med at der over lengre tid har vært en overordnet holdning preget av manglende formell kravsetting, men også sannsynligvis manglende insitament, for at leger innen de kirurgiske fagområdene skal engasjere seg mot faglig egen- og generell utvikling. Både manglende formell kravsetting og insitament kan tyde på et overordnet ledelsesproblem. | nor |
| dc.description.abstract | SUMMARY IN ENGLISH BACKGROUND A social democratic public health authority has traditionally run the Norwegian hospitals, directly or indirectly. For the last decade or two, there has been an increasing concern among senior Norwegian MDs with regard to the effect of the introduction of New Public Management (NPM) within the Norwegian Health System. The introduction of NPM within the hospitals, with focus on administrative and economic management at the expense of professional management and focus, has implied a relative decrease in MDs salaries, reduced working hours, vast import of foreign medical graduates and specialists, lack of incentives to obtain formal qualifications beyond required minimum standard, and a situation that has been described as apathy among demotivated Norwegian hospital MDs . The Norwegian population's requirements and expectations for quality were put forward by a survey conducted by The Norwegian Knowledge Centre for the Health Services (NOKC) in 2013. This study revealed that healthcare professionals with good education as the most important, but more disturbingly, this and other recent studies have indicated an increasing general mistrust to the current Norwegian public health system in general and the quality provided. Nevertheless, these studies add to both ethical guidelines and legal provisions that impose the MDs individually and the management in general to ensure their own and the MDs' professional skills and development. The aims of the study were to map the MDs within surgical related disciplines in The South-Eastern Norway Regional Health Authority with regard to three dimensions linked to professionals with good education – hence; demography, formal qualifications beyond required minimum standard, and their use of the internationally recognized electronic encyclopedias Best Practice and UpToDate®. Their readings of conventional scientific papers are planned published elsewhere. The three formal qualifications beyond minimum standard were; passed the FEMGEMS/USMLE tests as an indicator of approved basic medical knowledge, international specialist accreditation ex. via The European Union of Medical Specialists (UEMS), and having obtained the PhD or DMSc as an indicator of basic research knowledge. The german variant of Dr. med./PhD obtained in EU countries is no longer recognized in Norway unless sufficient and pertinent publications are presented. MATERIAL AND METHODS In February 2014, 80 randomly selected duty residents (n=40) and chief attending physicians (CAP) (n=40) within the surgical related disciplines of general/gastric surgery (n=20), gynecology (n=20), orthopedics (n=20) and anesthesia (n=20) were telephone interviewed about their demographics, additional qualifications and the use of and the number of read "topics" in Best Practice and/or UpToDate®. The included MDs represented approximately 15-20% of the MDs within the included hospitals and disciplines. The MDs were recruited from 4 university hospitals, and 6 local hospitals. The hospitals were preselected aimed at representing what the average patient may encounter. Level of communicative skill was recorded as either normal , room for misunderstanding or difficult to understand . The author did all interviews and assessments, whereas the identities of the included MDs were attempted undisclosed also to the author. RESULTS None refused to participate, and the response rate was 100%. Overall, the proportion of women was 31%. Within orthopedics and general surgery combined, the female representation was 10% for residents and 15% among the CAP. No participating female MD had more than 2 children. Regardless of specialty, it took a median of 10 years from obtained degree of candidatus medicinae (finished medical school) to approved specialist despite the norm being 7-8.5 years including internship and compulsory military service for most males. 70% of the residents, and 40% of the CAP were foreign medical graduates. 75% of gynecologists (residents and CAP) were foreign medical graduates, of which 73% were educated in the former Eastern Bloc countries. Among the CAP gynecology, 70% (7 of the 10) were communicatively categorized as "room for misunderstanding" or "difficult to understand". The proportions of MDs with formal additional qualifications were: Overall 5% had passed the tests for the FEMGEMS / USMLE, but none currently holding the ECFMG-licensure. Only 3 of the 44 foreign medical graduates (6.8%) had passed the tests. 9.8% were internationally accredited, but among those with foreign specialty only 30% were internationally accredited. Overall, 16.3% had obtained the PhD or DMSc, whereas among the CAP at the university clinics (9 out of 16) 56.3% had obtained the PhD or DMSc. 68.8% of the MDs reported having used Best Practice and/or UpToDate® last month. All anesthesiologists (n=20) had used Best Practice and/or UpToDate® last month, as compared to 45% among orthopedic surgeons (10 residents and 10 CAP). Among the orthopedic residents, only 20% had used Best Practice and/or UpToDate® last month, of whom none of the orthopedic residents at the university hospitals. Regression analysis revealed no significant explanatory variables with regard to the number of read sessions (=topics) in Best Practice and/or UpToDate®, nor any other statistically significant relationship to demographic factors, additional qualifications or reading scientific papers. Overall, Best Practice and/or UpToDate® appeared to be known among the MDs, but its usage was limited. Median 2 sessions per MD were read per month, while for the residents a median of 3 sessions were read per month. The latter is 1.7% of what is considered little to read overall for the Mayo Clinic residents in internal medicine. UpToDate® indicates the estimated maximum of 10 minutes CME credit per session, hence the residents in the current study spent approximately 7.1 minute per week reading Best Practice and UpToDate®. Among the doctors that used Best Practice and UpToDate® the most – the anesthesiologists – the geomean was 3.6 read sessions per month - less than one session per week. CONCLUSION Lack of internationally accepted formal qualifications that certifies medical professional basic knowledge as does the FEMGEMS / USMLE, especially among foreign medical graduates, international accreditation within own specialty, especially among those specialists recruited from abroad, and a low proportion of the CAPs with PhD/DMSc even at the university clinics, are not accordant with the findings in the survey among the general Norwegian population published by NOKC in 2013. Aggravating is for some disciplines a communication skill level that hardly is consistent with either colleagues or the public s expectations, ex. only 30% of CAPs in gynecology were recorded as able to communicate at a level regarded as normal . UpToDate® has been shown to be one of the more important contributors to obtain medical knowledge among residents in internal medicine. Both Best Practice and UpToDate® have been available for several years for all hospital MDs included in the study. The findings revealed in this study are probably the first in Norway on the usage of Best Practice and UpToDate® among physicians in the surgical disciplines. "Cultural differences" between disciplines and hospitals, rather than other factors such as demographic, seem to be related to the observed limited usage of Best Practice and/or UpToDate®. Overall, the findings are consistent with that there over time has been an overall attitude characterized by lack of formal professional requirements settings, but also probably lack of incentives for MDs in the surgical disciplines to improve the professional self and general development. There may seem to have been insufficient national control requiring documented formal qualifications or skills of both foreign medical graduates and specialists recruited from abroad. Unfortunately, the current mapping does not disprove the undocumented rumor that Norway has become a dumping ground for foreign MDs . The lack of formal requirements and incentives may indicate a general managerial problem that may seem hard to encounter within decades to come. | eng |