Hvordan samsvarer AMIS-notatet på AMK med ambulansejournalen i ambulansetjenesten i Oslo og Akershus? : En retrospektiv studie av arkiverte akutt – og hasteoppdrags journaler i ambulansetjenesten i Oslo og Akershus fra februar, mars og april 2009.

Abstract

Ved behov for akutt helsehjelp kontaktes 113-sentralen (AMK) som sender ut og koordinerer ambulansene. AMK mottar enorme mengder henvendelser og må derfor prioritere hvilke oppdrag som krever ambulanse. Noen ganger viser det seg at situasjonen som ambulansepersonellet møter er en annen enn det innringer-meldingen skulle tilsi. I denne studien ønsket vi å undersøke hvor godt innringer-meldingen samsvarer med den faktiske situasjonen. Vi har også sett på kvaliteten og innholdet av et utvalg ambulansejournaler, da med spesielt fokus på dokumentasjon av vitalparametere hos pasienten.

Vi har gjort en systematisk gjennomgang av alle ambulanseoppdrag med hastegrad “akutt” eller “haster”, for 7 tilfeldige døgn i februar, mars og april 2009. AMK-sentralens logg (AMIS) ble sammenlignet med ambulansejournalen i alle de utvalgte oppdragene.

Våre resultater viser at i 64 % av tilfellene samsvarer både hovedproblemet og alvorlighetsgraden svært godt. I 32 % av tilfellene samsvarte hovedproblemet, men ikke alvorlighetsgraden. I kun 2 % av tilfellene samsvarer verken hoveproblem eller alvorlighetsgrad. I 1 % av tilfellene samsvarer alvorlighetsgraden, men ikke hovedproblemet. Vi undersøkte hvor ofte pasientens respirasjonsfrekvens (RF) ble dokumentert i journalen. I vårt materiale ble det funnet at eksakt verdi var registrert i 36 % av journalene. I 25 % av journalene var det ikke registrert noen verdi i det hele tatt, mens det i 39 % av journalene var notert “u.a.” (uten anmerkning). I oppdrag der pustevansker var hovedproblemet, ble eksakt respirasjonsfrekvens dokumentert i 53 % av tilfellene.

På bakgrunn av våre data synes vi at graden av samsvar er overraskende god. Alvorlighetsgraden er ofte lavere enn forventet, men en overtriagering er nødvendig for fange opp mange av de dårlige pasientene. På samme måte som at ambulansepersonellet kunne hatt nytte av å få tilbakemelding fra sykehuset om pasientens tilstand, kunne det også vært nyttig for AMK-personellet å få tilbakemelding etter endt oppdrag. Det er også rom for forbedringer når det gjelder dokumentasjon av pasientens vitale parametere. I forskningsøyemed og til gjennomgang av statistikk i hensikt å forbedre kvaliteten på framtidig arbeid, ville det vært gunstig med innføring av EPJ (Elektronisk Pasient Journal).

Background When acute medical care is needed, the alarm-central (AMK) is contacted and they send out and coordinate the ambulances. Because of the huge amount of inquiries received, selection is extremely important. Sometimes, the real situation appears to be different from the one being told on the phone. In this study we wanted to find out how well the original message from AMK correlates with the real situation (or more correctly – the paramedics’ medical record). We also wanted to study the quality of the ambulance records, especially the documentation of vital patient information.

Methods We have done a systematic review of the all the ambulance records graded “acute” or “urgent” in the period of 7 random days in 2009. The ambulance records were compared to the alarm-central’s log (AMIS).

Results Our results show that in 64 % of the cases both the main problem and the degree of seriousness correlate well. In 32 % of the cases only the main problem correlates, but not the degree of seriousness. In only 2 % of the cases they don’t correlate at all. In 1 % of the cases the degree of seriousness correlates well, but not the main problem. We also checked how often the patient’s respiratory rate (RF) was documented in the record. We found that the exact rate was written in 36 % of the cases. In 25 % of the cases there was no respiratory rate written at all. “Without adverse remark (UA)” was used in 39 % of the records. In cases with “breathing problems” as the main problem, the exact respiratory rate was documented in 53 % of the records.

Conclusion We think that the degree of correlation, based on our data, is surprisingly good. The seriousness of the cases is often less than expected but over-triage is necessary to catch the serious ill patient. It could be useful for the alarm-central (AMK) to receive feedback about the patient after ended mission. It is also room for improvement when it comes to documentation of vital patient information in the records. When it comes to research and statistic reviews, with the purpose of improving the quality of future work, we think that introduction of “Electronic Medical Records” would be advantageous.