Appendektomi eller bare antibiotika? : Et forslag til implementering av antibiotika som førstelinjebehandling av pasienter med akutt, ukomplisert appendisitt ved Fredrikstad sykehus

Abstract

Tema/problemstilling: Etter praksis i høst kom vi i kontakt med flere pasienter som hadde mistenkt appendisitt og som raskt ble appendektomert. Etter samtaler med fagpersonell fikk vi høre om at i Sverige har det vært mye fokus på antibiotika som behandlingsalternativ ved akutt, ukomplisert appendisitt, og at nyere forskning viste at dette kunne være god og trygg behandling der en kunne redusere antall appendektomier, og dermed komplikasjonene ved operative inngrep. Vi ble interessert i å finne ut mer om dette, tok kontakt med Fredrikstad sykehus for å kartlegge deres praksis, for så å undersøke om det var grunnlag for en kvalitetsforbedring. Kunnskapsgrunnlag: Følgende PICO- spørsmål ble formulert: Vil kun antibiotikabehandling gi bedre behandling og færre komplikasjoner enn appendektomi ved akutt, ukomplisert appendisitt? Etter en gjennomgang av aktuell litteratur fra McMaster Plus satt vi igjen med en meta-analyse og en enkeltstudie, begge fra 2012. Begge studiene konkluderer med at antibiotika er både trygge og effektive som førstelinjebehandling ved akutt, ukomplisert appendisitt, og at de som får kirurgi etter mislykket antibiotikabehandling ikke løper noen større risiko enn de som evt får primær kirurgi. Studiene har kun ett års oppfølgingstid og gjør oppmerksom på den ukjente langtidsrisikoen for residiv. Tiltak og kvalitetsindikator: Når det kommer inn pasienter med mistenkt ukomplisert akutt appendisitt er det rutine å utføre appendektomi. Unntaket er hos pasienter med periappendikulær abscess og langvarig sykehistorie. Da kunnskapsgrunnlaget tyder på at antibiotikabehandling kan være en likeverdig behandling som kirurgisk intervensjon, er tiltaket vårt relevant. Vi vurderer også vårt tiltak til å være gjennomførbart. Vi har valgt en prosessindikator som hovedindikator for vårt kvalitetsforbedringstiltak: Vi vil finne andelen av de som kommer inn på akuttmottaket v/Fredrikstad sykehus med mistenkt, ukomplisert appendisitt som faktisk får antibiotikabehandling. Denne indikatoren har vi valgt fordi den viser mest eksakt at vårt tiltak fungerer. Den er valid, lett å måle, tilgjengelig og pålitelig. Det eneste vi trenger for å måle denne indikatoren er tilgang til sykehusets diagnosekodesystem og epikriser. Ledelse og organisering: Dette er et forbedringsprosjekt som skal gjennom de fire fasene i PUKK- sirkelen (Planlegging, Utførelse, Kontrollering, Korrigering). Prosjektet innledes med planlegging av fremgangsmåte, kartlegging av statistikk og omfang, samt oppretting av en prosjektgruppe og alliering med kollegaer. I utførelsesfasen vil det viktigste arbeidet bestå av å informere, opplære, registrere erfaringen samt besvare spørsmål rundt prosjektet. Endringen kontrolleres ved diskusjon rundt det som har fungert og eventuelt ikke har fungert. Faste evalueringsmøter avtales. Etter en prøveperiode må resultater oppsummeres, og deretter korrigeres det som hittil ikke har fungert eller som trenger forbedring. Målet er gradvis innføring av nye rutiner, hvor man i første omgang har målsetting om antibiotikabehandling av 20% av pasientene med klinisk mistenkt ukomplisert appendisitt. Konklusjon: Vi konkluderer med at prosjektet bør gjennomføres. På tross av enkelte svakheter, som risiko for residiv på lengre sikt, mener vi at det er et trygt og gjennomførbart prosjekt. Vi anbefaler å starte med et lavt mål, og kjøre flere PUKK- sirkler der en vurderer om målet skal heves, samt følge opp senkomplikasjoner slik at prosjektet blir så kvalitetsikkert som mulig.