Somatic morbidity among dependent opioid users before, during and after opioid maintenance treatment : Longitudinal cohort studies of acute and subacute disease incidents

Abstract

Opioidavhengige, særlig de som injiserer heroin, har langt høyere sykelighet og dødelighet enn befolkningen som helhet. Substitusjonsbehandling med langtidsvirkende opioider, i Norge kalt legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet (LAR), er den mest utbredte behandlingsform for opioidavhengighet i Norge og ellers i verden. Studier fra mange land har vist at substitusjonsbehandling reduserer dødeligheten. Hvordan LAR påvirker sykeligheten er imidlertid lite systematisk studert.<br> I denne avhandlingen presenteres funn fra to kohortstudier der omfanget av akutte og subakutte somatiske sykdomstilfeller hos opioidavhengige før, under og etter avsluttet LAR ble studert. Bare sykdomstilfeller som førte til behandling i helsevesenet ble inkludert og de ble delt i tre hovedgrupper, rusrelaterte og ikke-rusrelaterte tilfeller og skader. De rusrelaterte tilfellene ble delt i undergruppene overdoser, injiseringsrelaterte og ”andre”. I den Studie 1 (Artikkel 1), som omfattet 35 LAR-pasienter fra Gjøvik kommune, ble behandling i sykehus, hos allmennleger og ved legevakter studert og omfang av behandling mens pasientene var i LAR ble sammenlignet med tiden de ikke var i LAR. I Studie 2 (Artikkel 1 og Artikkel 2), som omfattet 200 LAR-pasienter fra Oppland og Hedmark fylker, så vi bare på sykehusbehandling, og behandling før, under og etter LAR ble sammenlignet. I denne studien så vi også på hvordan ulike egenskaper hos pasientene påvirket forekomsten av sykdomsepisoder før, under og etter LAR.<br> I begge studiene ble det påvist en betydelig reduksjon i akutte rusrelaterte sykdomstilfeller mens pasientene var i LAR sammenlignet med tiden de ikke mottok LAR-behandling. I Studie 1 var den samlede reduksjonen av rusrelaterte tilfeller 62% og reduksjonen i injiseringsrelaterte tilfeller var 70%. Begge disse funnene var statistisk signifikante. Tilfeller uten relasjon til rus og skader viste ikke signifikant endring. Sykdomstilfeller utenfor LAR var oftere rusrelaterte (62%) enn i LAR (36%). Allmennlegene behandlet en større andel av sykdomstilfellene når pasientene var i LAR (40%) enn når de ikke var i LAR (25%). Begge disse funnene var statistisk signifikante.<br> I Studie 2 ble tiden utenfor LAR delt i tid før den første behandlingsperioden i LAR og tid utenfor LAR (en eller flere perioder) etter den første LAR-perioden. Reduksjonen i antall akutte og subakutte rusrelaterte somatiske sykdomsepisoder som medførte sykehusbehandling var 76% under LAR-behandling sammenlignet med før LAR. Reduksjonen i injiseringsrelaterte tilfeller var 83%, i overdoser 64% og i andre rusrelaterte tilfeller 81%. Alle disse funnene var statistisk signifikante. Reduksjonen blant pasienter som fortsatte å bruke rusmidler mens de var i LAR var mindre enn blant dem som var rusfrie, men reduksjonen var likevel statistisk signifikant blant den firedelen som ruset seg mest mens de var i LAR. Ikkerusrelaterte sykdomstilfeller økte med 35 % (statistisk signifikant) mens omfanget av skader ikke endret seg.<br> Artikkel 3 har fokus på de 25 % av pasientene som avbrøt behandlingen i løpet av observasjonsperioden. Av disse ble bare 15 % ansett som stabile og rusfrie da de forlot LAR, resten var ustabile og brukte rusmidler. For det store flertallet som avbrøt LAR, skyldtes altså dette problemer i behandlingen. Ved sammenligning av perioden i LAR med perioden før behandling, viste avbruddsgruppen en mindre, men likevel statistisk signifikant, reduksjon i rusrelaterte tilfeller enn gruppen uten avbrudd. Det første året etter avbrudd i behandlingen opplevde avbruddsgruppen en stor økning i rusrelaterte sykdomstilfeller, særlig de første månedene, og for overdoser særlig de første fire ukene.<br> Konklusjon De to studiene som danner grunnlaget for denne avhandlingen, viser at akutt og subakutt somatiske sykelighet blir betydelig redusert mens pasientene er i LAR. Dette gjelder ikke bare for dem som oppnår stabil sosial rehabilitering og rusfrihet, men også for pasienter med vedvarende problematferd og rusmiddelbruk i LAR. Blant dem som avbryter LAR, øker den akutte rusrelaterte sykeligheten kraftig etter avbrudd i behandlingen, særlig de første månedene. Dette bør ha betydning for hvordan pasienter som ikke oppnår stabil rusfrihet, skal behandles i LAR.

Dependent opioid users, especially those who inject heroin, suffer far increased morbidity and mortality compared to the general population. Maintenance treatment with long-acting opioids, in Norway called medication assisted rehabilitation, is the most widely used treatment for opioid dependence in Norway and worldwide. Studies from several countries have shown reduced mortality during opioid maintenance treatment (OMT). Systematic studies on the impact of OMT on somatic morbidity have, however, been scarce.<br> In this thesis findings from two cohort studies investigating the size of acute and subacute somatic morbidity among dependent opioid users – prior to, during and after interruption of OMT – are presented. Disease incidents were divided into three main categories: drug-related, non-drug-related and injuries and drug-related incidents were divided into the sub-categories overdose, injecting-related and “other”. In Study 1 (Paper 1), comprising 35 OMT patients from Gjøvik municipality, the volume of treatment in hospitals, by general practitioners (GPs) and in emergency wards while patients were receiving OMT was compared to the out-oftreatment period. In Study 2 (Paper 2 and Paper 3), comprising 200 OMT patients from the counties Hedmark and Oppland, only hospital treatment was assessed, and disease incidents before, during and after OMT were compared. How acute somatic morbidity before, during and after OMT was influenced by various patient characteristics was also examined in this study.<br> Both studies showed a substantial reduction in acute drug-related treatment episodes during OMT compared to the out-of-treatment period. In Study 1 a 62% reduction in total drugrelated incidents leading to treatment in hospitals, emergency wards and by GPs was found, while injecting-related episodes were reduced by 70%, both findings were statistically significant. Non-drug-related episodes and injuries did not show statistically significant changes. Treatment episodes out of OMT were more often related to drug use (62%) than during OMT (36%). GPs treated a greater part of the disease incidents while patients were in maintenance treatment (40%) than out of treatment (25%). Both these findings were statistically significant.<br> In Study 2 the out-of-OMT period was divided in time before the first admission to OMT and time out of treatment (one or consecutive periods) after the first OMT period. We found a 76% reduction in total drug-related acute and subacute somatic disease incidents leading to hospital treatment during compared to before OMT. The reduction in injecting-related incidents was 83%, in overdoses 64% and 81% in other drug-related incidents; all these findings were statistically significant. Patients with ongoing drug-taking during OMT showed less reduction than those not using drugs, but even among these the reduction was statistically significant. Non-drug-related episodes were 35 % more frequent during OMT than before (statistically significant) while injuries were unchanged.<br> Paper 3 focuses on the 25 % of the patients who interrupted their OMT during the observation period. 85 % of the interrupters were unstable and taking drugs when leaving OMT, hence the great majority of the interrupters in this sample left treatment because of treatment problems. The interrupter group showed less reduction than the non-interrupters in drug-related treatment episodes during OMT compared to the pre-OMT period, but the reduction was still significant. The first year after leaving OMT the interrupters showed a substantial and statistically significant increase – both compared to the during-OMT and the prior-to-OMT periods – in drug-related disease incidents, especially the first months, and for overdoses especially the first four wveeks.<br> Conclusion The two studies demonstrate a considerable reduction in drug-related acute and subacute somatic disease incidents leading to health service treatment during OMT. This holds not only for patients achieving stable social rehabilitation without problem use of drugs and alcohol but even for the group with ongoing problem behaviour and drug-taking. This demonstrates the overall health-related benefit associated with OMT. Among OMT interrupters acute and subacute drug-related somatic morbidity is substantially increased after interruption of maintenance treatment, especially the first months. This should have implications for how to treat patients not reaching stable drug-free rehabilitation within OMT programs.