| dc.description.abstract | 1. PROBLEMOMRÅDE
Selektiv mutisme (SM) er betegnelsen på en tilstand der et barn eller en ungdom er taus i bestemte sammenhenger og med bestemte personer, til tross for at barnet eller den unge har språk og er i stand til å snakke. Årsakene til denne tilstanden har vært og blir fremdeles regnet som komplekse og sammensatte, og til dels ukjente. Tradisjonelt har selektiv mutisme blant annet blitt tolket som traumereaksjoner, eller betraktet som viljestyrt atferd hos barnet. Det siste gjenspeiler seg i blant annet i ICD-10 (International Classification of Diseases) hvor tilstanden fortsatt kalles elektiv mutisme, en betegnelse som henspiller på at barnet aktivt velger å avstå fra å snakke. En rekke nyere studier viser imidlertid at nær alle barn med SM også møter kriteriene for en sosial angstdiagnose (Black og Uhde 1995, Dummit et. al. 1997, Kristensen 2000, Yeganeh et. al. 2003). Dette utfordrer de diagnostiske kriteriene slik de foreligger pr. dag i de to viktigste diagnosesystemene ICD-10 og DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), der SM ikke klassifiseres som en angstdiagnose, men under henholdsvis ”Forstyrrelser i sosial fungering” og ”Andre lidelser hos spedbarn, barn og ungdom”. Dessuten fremkommer det av flere nyere studier at SM kan opptre sammen med ulike grader av utviklingsforsinkelser hos mange barn i denne gruppen. Hyppigst blant disse er språklige forsinkelser. I sjeldne tilfeller kan man dessuten finne mental retardasjon og gjennomgripende utviklingsforstyrrelser hos barn med SM, på tross av at begge disse tilstandene regnes som eksklusjonskriterier i diagnosesystemene. Tidligere har man imidlertid ikke vært klar over dette fordi mutismen hos disse barna muligens har dekket over slike problemer, i tillegg til at taushet også kan vanskeliggjøre en grundig utredning. Videre har det vært ansett som svært utfordrende å behandle SM, det vil si å hjelpe barna til å snakke. Det finnes per i dag ingen større behandlingsstudier av denne tilstanden, verken norske eller utenlandske, og heller ikke et systematisk behandlings- eller oppfølgingstilbud til disse barna rundt om i kommunene, verken innen skole eller hjelpeapparat.
Målet med denne oppgaven er for det første å gi en oversikt over og drøfte ulike etiologiske hypoteser i lys av noen psykososiale og medisinske/nevrobiologiske teorier og modeller. Sammenhengen mellom SM, sosial angst, og språkvansker blir diskutert med bakgrunn i nyere empiri. For det andre tar oppgaven for seg hvilke implikasjoner denne kunnskapen kan ha for å hjelpe disse barna til å begynne å snakke. Hvilke konklusjoner kan trekkes av et utvalg behandlingsstudier innenfor ulike retninger med tanke på slik hjelp, og hva trenger vi fortsatt mer kunnskap om?
2. METODE
Oppgaven er basert på litteratursøk, det vil si at jeg har tatt utgangspunkt i allerede eksisterende litteratur og andres forskeres empiri. Disse har særlig blitt funnet gjennom søk på stikkordene selective mutism og elective mutism i databasene ISI og PsychInfo.
3. KILDEBRUK
Noen hovedkilder for oppgaven er Tony Cline og Sylvia Baldwins (2004) bok Selective mutism in children, Maggie Johnson og Alison Wintgens’ utrednings- og kartleggingsmanual The selective mutism resource manual fra 2001, samt Hanne Kristensens studier av tilleggsvansker (komorbide tilstander) hos barn med SM. Dessuten tar jeg for meg en rekke andre komorbiditets- og behandlingsstudier fra perioden 1995-2006. Jeg har dessuten supplert fremstillingen med enkelte sekundærkilder, oversiktsartikler og diverse fagbøker i psykologi og psykiatri som har kunnet bidra til å belyse temaet.
4. HOVEDKONKLUSJONER
Konklusjonen i denne oppgaven med hensyn til etiologiske faktorer, er at det fortsatt synes vanskelig å påvise klare og direkte årsakssammenhenger. En gjennomgang av de vanligste etiologiske perspektiver på SM i litteraturen viser at det er vanskelig å forklare denne komplekse tilstanden ut fra ett bestemt psykologisk perspektiv, for eksempel psykodynamisk teori eller læringsteori. Imidlertid kan utviklingen av SM kan trolig forstås i lys av en mer overordnet transaksjonsmodell et samspill over tid mellom medfødt sårbarhet hos barnet og faktorer i omgivelsene. I et slik forståelsesramme mener jeg at både psykodynamiske og læringsteoretiske elementer kan trekkes inn, men at det vil trolig være rimeligere å forstå dem som henholdsvis utløsende og vedlikeholdende faktorer i symptomutviklingen, snarere enn som hele årsaken i seg selv. Kunnskaper om slike faktorer og hva som ”fremmer og hemmer” disse barnas problematikk, vil likevel være viktige å kjenne til ved intervensjon.
I den siste tiden er man blitt mer bevisst på det medisinske og nevrobiologiske grunnlaget for mange barnepsykiatriske vansker. Det har blant annet vært mye debattert i forskningsmiljøene hvorvidt SM er et symptom på og/eller en variant av sosial angstforstyrrelse hos barn, eller en egen diagnose. Den høye forekomsten av andre vansker hos denne gruppen barn kompliserer bildet. Flere studier viser at lettere språkforsinkelser og språkforstyrrelser er de mest høyfrekvente av de utviklingsbetingede vanskene disse barna kan streve med. Det er dessuten funnet en liten overrepresentasjon av SM blant barn fra språklige minoriteter. Dette tyder på at avvikende språkutvikling – enten som en følge av utviklingsforsinkelser eller mer kulturelt betinget – i kombinasjon med sårbart temperament og sosial angst, vil kunne være én risikofaktor for utviklingen av SM. Fra forskningen omkring språkvansker vet man at dette kan utgjøre en risiko for barns sosioemosjonelle og skolefaglige utvikling, men vi vet foreløpig for lite om disse språkvanskenes natur ved SM. Språkvansker hos barn med SM kan også være av en slik karakter at de i seg selv trenger direkte intervensjon, i tillegg til behandling og tiltak rettet mot mutismen. For å få mer kunnskap om dette, vil det være nyttig med mer direkte kartlegging av språklige funksjoner hos barn med SM, både i forskningssammenheng samt i klinisk, pedagogisk og spesialpedagogisk praksis, enn det som tidligere har vært gjort.
En gjennomgang av behandlingslitteratur fra perioden 1995-2006 viser at denne utelukkende består av studier av ett eller noen få (oftest henviste) barn, noe som gjør generalisering til gruppen vanskelig. Det varierer også hvilke årsakshypoteser om barnas problemer som kommer til uttrykk, og i hvilken grad behandlingen baserer seg på grundig utredning av vanskebildet i det enkelte tilfelle. De høye funnene av tilleggsvansker hos disse barna tilsier at en slik kartlegging trolig bør være en sentral del av vellykkede behandlingstiltak. Det fremkommer videre at behavioristisk inspirerte tilnærminger har vært det mest brukte i behandlingen av disse barna de siste årene. Disse har ofte en metodisk kvalitet som gjør det enklere å evaluere effekten av og å implementere behandlingsteknikkene i nye sammenhenger; ikke minst er de ofte implementerbare nettopp i de sammenhengene barna faktisk har problemer. En del forskere antyder at barn med SM med fordel kan hjelpes ”der de er” – altså ikke på et kontor i en behandlingsklinikk der barnet senere ikke vil befinne seg, men direkte i barnehage og skole, gjennom en gradvis generalisering av tale til flere personer og arenaer. Det er likevel viktig at også behavioristiske behandlingsprogrammer og -tiltak har barnets angst som utgangspunkt. Nyere forskning og empiri gjennomgått i denne oppgaven, tilsier at det ved intervensjon er helt sentralt å legge til grunn en forståelse av at nettopp angst ligger under tausheten, ikke opposisjonell atferd og manipulasjon. Alle typer atferdsterapeutiske teknikker må således antas å ikke være like godt egnet. Dessuten, med bakgrunn i det komplekse symptom- og vanskebildet ved denne tilstanden, påpeker mange forskere nødvendigheten av tverrfaglig samarbeid og en multimodal tilnærming, i form av flere ulike behandlingstilnærminger som adresserer ulike sider ved barnets vansker, ved selektiv mutisme. Min konklusjon er at behandlingsprogrammer basert på kognitivt atferdsterapeutiske elementer både forsknings- og erfaringsmessig ser ut til å være det mest effektive, men at det også kan være mye å hente i ulike terapeutiske retninger og hos flere profesjonsgrupper, i arbeidet med å hjelpe disse barna til å begynne å snakke. Det sentrale vil være kunnskap om symptombilde og årsaksforhold ved SM generelt, men også om vanskebilde og funksjonsprofil hos det enkelte barnet. Det er likevel et stort behov for kontrollerte behandlingsstudier med større utvalg enn det vi har sett til nå. Den forskningen vi har per i dag, gir ikke grunnlag for å slå fast én behandlingsmetode som bedre egnet enn andre. | nor |