Skjønn og prioriteringsregler : En kvalitativ undersøkelse av spesialisters erfaringer med prioriteringsvurderinger i psykisk helsevern

Abstract

Denne undersøkelsen har fokus på spesialisters erfaringer med prioriteringsvurderinger i psykisk helsevern. Det blir innledningsvis gjort rede for bakgrunn for nåværende lovverk og forskrifter, samt utvikling av prioriteringsveilederen. Tidligere undersøkelser om prioriteringsbeslutninger presenteres, og et teoretisk grunnlag for undersøkelsen basert på rettsosiologi, teorier om skjønn og rolleforståelse, utledes. Observasjoner fra et arbeidsseminar for prioriteringsansvarlige i Helse Sør-Øst og dybdeintervju av åtte prioriteringsansvarlige spesialister på distriktspsykiatriske sentre utgjør det empiriske grunnlagsmaterialet i oppgaven. En kvalitativ, metodisk tilnærming med hovedvekt på et semistrukturert intervju ble valgt for å belyse våre forskningsspørsmål. Funnene fra undersøkelsen indikerer positive holdninger til prioriteringer generelt, men vesentlige utfordringer for anvendelse i fagområdet spesielt. Det foreligger klare tendenser til variert utøvelse av skjønn. Det biomedisinske grunnlaget for prioriteringsveilederen utfordres, og utvikling av et særegent prioriteringsskjønn der kontekstuelle faktorer, lokal erfaring og kjennskap til opptaksområdet integreres, samt kontinuerlig refleksjon over egen vurderingspraksis, introduseres som et alternativ. Med hensyn til faktorer som vektlegges i prioriteringsvurderingene fremkommer det forhold som ikke er beskrevet i forskrift eller veileder, og kapasitetshensyn er i så måte et fremtredende funn. Lovgivers intensjon blir også utfordret ved at andre hensyn enn den enkelte pasients helsemessige tilstand vektlegges i vurderingene. Mye tyder på at krav fra både lokal og sentral ledelse om økt produksjon, budsjettlojalitet og ingen fristbrudd påvirker vurderingene. Dette oppleves av informantene som problematisk med hensyn til lov og forskrift. Undersøkelsen viser videre at det foreligger et krevende spenningsforhold mellom en identitet og rolleforståelse som kliniker og fagperson på den ene siden, og samtidig være portvokter for spesialisthelsetjenester på den andre. Konsekvensene av kryssende styringssignaler, vektlegging av kapasitetshensyn og identitetsutfordringer, er fare for tillitsbrudd mellom ulike sentrale aktører. Disse omfatter fagpersonene, det distriktspsykiatriske senteret, sykehuset og pasientene. Mest alvorlig er fare for tillitsbrudd mellom befolkningen på den ene siden, og lovverket og myndighetene på den andre. På bakgrunn av funnene gis det til slutt noen anbefalinger for å øke kvaliteten på prioriteringene og bedre pasientenes rettsikkerhet.