| dc.description.abstract | Erfaringer fra arbeid i både spesialisthelsetjeneste og kommunehelsetjenesten har medført spørsmåls stilling om i hvilke grad finansieringsordningen medvirker til ønskede prioriteringer eller om de virker mot sin hensikt i noen sammenhenger der ikke andre viktige styringsparametere følges parallelt. Hvordan kan vi eventuelt bruke finansieringsordninger til i større grad å oppnå ønskede mål og prioriteringer sammen med andre virkemidler?
Norge bruker mange penger på helse. En stor andel av BNP(Brutto Nasjonal Produkt) og et av de land som bruker flest kroner pr innbygger. 84% av totalekostnadene til helse er offentlige midler, gjennom statlige og kommunale bevilgninger. Midler stat og kommune har fått ved beskatning av innbyggere og annen inntjening for fellesskapet. Det er obligatorisk ”medlemskap ” iden offentlige helseordningen for alle innbyggere.
Det er derved av stor allmenn interesse at ressursene brukes i fellesskapets interesse; effektivt og riktig; at finansieringsordningen virker slik vi ønsker.
Norge har et komplekst helsetjenestesystem med sterke statlige føringer både gjennom eierskap, finansieringsordninger, nasjonale retningslinjer og lover og et over ordnet mål om likeverdig tilbud for alle. Samtidig er det et fokus på lokal styringsrett for de mer enn 400 kommuner av sterkt varierende størrelse i Norge, noe som kan gi stor variasjon i tjeneste tilbud på lokalt nivå. Noe som gir utfordringer for overordnet nivå om likhet.
På mål for helse i WHOs statistikker kommer Norge veldig godt ut av det på høy levealder og lav spedbarnsdødelighet og flere andre variabler på god helse i befolkningen. Det samsvarer med stort forbruk av økonomiske ressurser. Men noen land greier også gode resultater på disse variabler med mindre penger. Her kan dette skyldes mer enn finansieringsordninger som f.eks. geografi, eierforhold, og ressurser brukt på byråkrati og omorganisering istedenfor klinisk virksomhet. Stor andel på sykepenger istedenfor på sosialpenger/”fattigordning” kan medvirke til høyere helsebudsjett enn f eks i Sverige.
Gjenværende utfordringer i Norge, foruten en ventet ”eldrebølge” er psykisk helse, spesielt blant unge og livsstils sykdommer med overvekt og innaktivitet som en grunnlagsfaktor, uten at våre finansieringsordninger er innrettet på å styrke arbeidet med disse utfordringene.
Finansieringsordningen var i starten basert på å dekke hva det kostet å drifte helsetjenestene – retrospektivt - kurdøgnsprinsippet. Etter hvert ble det behov for å lage rammer. Vente listene økt, effektiviteten ble en del steder mye lavere. For å øke aktiviteten og effektiviteten innen for en del av rammen innførte man ISF(innsatsstyrt finansiering) for en del av systemet. Dette systemet har også rammer men alt med fleksibilitet pga muligheter for ettergivelse av budsjettoverskridelser ved gode argumentasjoner.
Ved en skjevfordeling mot somatiske innsatsstyrte tjenester, startet man en opptrappingsplan med øremerkede midler for psykiatri både i primær helsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Folkehelsetiltak har også fått noen øremerkede midler, men veldig sparsomt i forhold. Fra i fjor er disse midlene gått inn i den frie rammen til kommuner og sykehus. Nylig er det også bevilget en ekstra ”eldremilliard” til kommunene.
Ved overtakelse av sykehusene som statlige foretak i 2002 var innstramming av totalrammer og mindre villighet til å støtte budsjettoverskridelser noe som ga tydelig uhensiktsmessig kutt i prioriterte tjenester; Med en kombinert rammefinansiert og innsatsstyrt finansiering ble det da ikke mulig å kutte i annet enn rammefinansierte tiltak, selv om de var rammefinansiert med hensikt og ”skjermes”.
I de neste årene var det tydeligere behov for å gjøre prioriteringer inne for rammene enn tidligere, og mange etterlyste politikernes deltagelse i prioriteringsdebattene. 26 helseledere som ble intervjuet om finansieringsordningens betydning for prioriteringer helsevesenet, etterlyste bedre og mer nøyaktige innsatsstyrte finansieringsordninger. De mente at faglige og andre faktorer også betydde mye for prioriteringer, men viste at et overordnet fokus på økonomi i et sykehus preget økonomi som sterkere styringsfaktor enn fag mens det sykehuset som hadde en sterkere faglig profil var lederen av den mening av fag hadde større betydning enn økonomi i prioriteringer. Alle leder, de fleste fra sykehus, etterlyste mer systematisk prioritering også, eller særlig gjennom finansieringssystemene, av barn unge og psykisk helse, samt for kronikere.
Det er ikke alltid like tydelig hva som er riktig og effektivt; dvs. hva som er de kollektive mål i en ”kollektiv forsikringsordning for helsetjenester(Jmfr. Iversen). Etter hvert som muligheten til tiltak og behandling øker, og øker proporsjonalt mer enn tilgjengelige midler i offentlig felles ordning, jo større behov er det for å gjøre prioriteringer.
Derfor er det arbeidet, parallelt med forbedringer av ISF systemet og finansieringsordningene forøvrig, med nasjonale retningslinjer basert på kontrollerbar kunnskap og med påfølgende prioriteringsveiledere. Utfordringene er når ressursene ikke strekker til og ventelistene sprekker eller retningslinjene påkrever at nye, dyre behandlingsmetoder må tas i bruk. På bekostning av hva? Her påpekes i flere utvalg og rapporter(Prioritering i kommunehelsetjenesten, Lønning II m fl.) et behov for en bred politisk og faglig debatt om prioriteringer. Skal vi sette rammer for ressursene må vi velge hva som skal stå innefor rammene, uten nye omkamper i media ved nye endringer.
Et mål som styringsfaktor må følges av hensiktsmessig verktøy/forslag til virkemidler til å nå målet. (Iversen , -04) og selvsagt klare eksplisitte mål. Det fremhves at strategiske mål må være; relevante, konsistente, kontrollerbare, enkle og målbare. (Tveiten -04)
Målene kan være av medisinsk karakter- uavhengig av kostnader, eller av økonomisk karakter. I noen sammenhenger brukes økonomiske analyser som kost- nytte i relasjon til å vurdere om man ønsker å bruke ulike metoder for å oppnå medisinske mål eller hvorvidt et tiltak faktisk bidrar til å oppnå mål. (Iversen-04)
I prioriterings debatt kan kostnytte analyser og bruk av beregnede forlengede leveår eller kvalitetsjusterte leveår(Qualy) være nyttige og viktige redskap. Villigheten til å bare bruke helse omregnet i økonomiske verdier er ikke klar. Etikk og verdisyn må ha en vesentlig plass.
Overordnede politiske mål for helsetjenesten er blant annet likhet, tilgjengelig het og effektivitet innen for begrensede rammer. Dette er både økonomiske og medisinsk relaterte mål. Det har lenge også vært en overordnet føring å arbeide med mer forebygging og tidligere tiltak, både for å bedre helsen generelt og med kostnadsbegrensning på sikt som mål.
De forebyggende mål har bare delvis blitt støttet med midlertidige finansieringstiltak men har ellers ligget i overordnede planer og føringer i mer enn 10 år, med moderat påvirkningskraft på kommunale og statlige tjenester. Prioritering av alvorlighet fremfor vunnet helse og økonomi på sikt er vanlig og ligger som en viktig del av tidligere anbefalte prioriteringskriterier(Lønning II).
Forslag til ny Helse og omsorgsplan 2015(071110) og Samhandlingsreformen (St.mld. nr 47) forsterker de tidligere politiske føringene fra tidligere planverk:
Likhet, nærhet, mer forebygging, og dempe kostnadsvekst, gjennom å snu pengestrømmen til mer effektive tidlige tiltak, både for eldre og for barn og unge, samt å få kommunen til å ha mer ansvar for pleie som ellers ville vært i sykehus. Siden det nære systemet i kommunen er tuftet på selvbestemmelse, kan det blir krevende å oppnå likhet på alle plan når hver kommune skal velge selv fordeling av en større andel av helsefinansene. Noe av dette er tenkt styrt med retningslinjer og kvalitetsindikatorer og oppdatering av planverk med sterkere fokus på samhandling, samt med større krav til nødvendig kompetanse i kommunens styring(samfunnsmedisinsk kompetanse).
Det fremkommer i erfaringsgrunnlaget at retningslinjer og kvalitetsindikatorer alene er et svakere virkemiddel enn sammen med finansieringsordninger. Det er riktig at finansieringsordninger alene kan virke feil, hvis det ikke følges av klare mål, gode retningslinjer og god ledelse med nødvendig faglig og ledelsesmessig kompetanse/kunnskap.
Siden det fortsatt er tenkt oppretthold en god andel innsatsstyrt finansiering som del av finansieringsordningene for helsetjenesten, er det viktig å påpeke at dette virkemidlet også kan brukes på forbyggende tiltak, kommunalt og statlig i dag, ved videreutvikling av eksisterende systemer for finansiering både retrospektivt(takster og refusjoner) og prospektivt som øremerkede midler.
Utfordring som påpekes i fremtidens planer; ”Eldrebølge” og arbeidsudyktige unge kan gi en vanskelig personell ressurssituasjon. Økonomiske ressurser må i en slik situasjon brukes til å kjøpe hoder og hender fra andre nasjoner om oppgavene skal ivaretas. En fordel å bruke ressurser nå, for å ha nok arbeidshender til alle gamle/syke senere og for å holde de eldre friske og funksjonsdyktige så lenge som mulig. Det vil si jo flere unge vi klarer å beholde arbeidsdyktige lenge, jo bedre har vi mulighet til å nå et mål om å ta vare på også syke, gamle eldre når ”eldre-bølgen” slår inn. Og jo lengre vi klarer å holde de eldre friske jo færre trenger helsetjenester, pleie og omsorg.
Forslagene i ny plan og mål er flotte - men kan være vanskelig å nå med de foreslåtte virkemidler alene. Engstelsen for resursvekst i forbyggende sektor er for stor, mangel på eksplisitte finansieringsordninger her kan medføre det motsatte av hva regjeringen ønsker.
Klarere mål og kvalitetsindikatorer er viktig, men ikke nok uten en finansiering til å støtte dette som ikke kommer i konflikt med det samtidige mål at kommunen skal ta seg av flere alvorlig syke fra sykehusene.
Økte rammer til forebyggende tiltak med eksplisitte føringer som f.eks. ;
1. Minimumskrav til antall årsverk pr 1000 barn /unge 0-20år av viktige ressurser helsesøster( for eksempel 2/1000)*, kommunalt ansatt lege(1/2 pr 1000)*, psykolog(1/2 pr 1000)* og fysioterapeut/ergoterapeut (1/1000)*( tallene er satt ut ifra statiske tall på behov og erfaring fra ressursbruk i forhold til behov.
2. Minimums timer åpnet helsestasjon for ungdom, eks ; minimum 4 t pr uke/ pr 1000 unge 12-23 år
3. Minimumstiltak seniorsentre og forebyggende og tidlige tiltak for eldre hjemme boende over 80 år(pr 1000 innbyger over 80år evt. over 75 år)
andre finansielle støtte tiltak
4. Mulighet for takstbruk ved diagnoser og tiltak som hos fastlege/legevakt / på poliklinikk for kommunalt ansatt helsepersonell (psykologer, leger, sykepleiere) med inntekt til kommunen(som for fastlønnet legevaktslege)
5. Enkle, finansielle støtteordninger foretablering av tverrfaglige team som arbeider med ungdomshelse og reduserende tiltak for ungdomskriminalitet og rus.
6. Enkle finansielle støtte tiltak for frisklivstiltak for barn og unge og tilsvarende for voksne - spesielt de med helseplager
Kommunal medfinansiering av sykehus må vurderes nøyere og heller medføre at ressurser følger pasienter som går tidligere tilbake til kommunehelsetjenesten enn at kommunene skal betale for alle som ligger inne, for å unngå store skjevheter for noen kommuner ved uhell som medfører mange på sykehus f eks.
Forslag om å endre fastlegeordningen til mer pr. capita tilskudd kan virke mot sin hensikt hvis målet er å oppnå mer tid til pasientene. De med lange lister og få konsultasjoner vil kunne tjene mer uten å oppnå målet med at de kronisk syke får mer tid av legen. Sikrere virkemiddel her kan være egne takster eller ekstra pr. capita tilskudd for kronikere som følges ofte, for eldre over 80 år eller andre man ønsker legene skal følge mer opp.
Finansiering er en sterk påvrikningsfaktor på prioriteringer i helsetjenesten. Flere prioriteringsveiledere og forskrifter for spesialisthelsetjenesten og kvalitetsindikatorer og retningslinjer for alle deler av helsetjenestene er viktige og må være tilstede for at finansieringsordninger skal virke riktig.
Fagfolk ønsker seg prioriteringsveiledere og retningslinjer og gode fagligfunderte overordnede samfunnsmål for helsetjenestene, dersom det samtidig finnes finansieringsordninger og systemer som sørger for muligheten til å gjennomføre normene som ligger i disse retningslinjer, veiledere og evt. lovkrav. | nor |