To err is human, to share is divine

Abstract

Bakgrunn/emne: Avvik og uheldige hendelser skjer hver dag i norsk helsevesen. Mye tyder på at kun et fåtall av disse meldes. Vi ønsker å se på legers avvikshåndtering og meldekultur og foreslå et tiltak for å få opp avviksmeldingsfrekvensen blant leger.

Kunnskapsgrunnlag: Meldeplikten om avvik i sykehus styres av spesialisthelsetjenestelovens § 3.3. Meldeplikten er også lovfestet i Helsepersonelloven § 17. Det finnes flere eksempler fra litteraturen på at feil i helsevesenet medfører betydelig pasientskade, at mange avvik ikke meldes og at et godt system for melding fører til at flere avvik meldes. Det finnes derimot sparsom dokumentasjon på at flere meldte avvik fører til økt pasientsikkerhet.

Begrunnet tiltak og metode: Vi intervjuet 8 leger på gastrokirurgisk og ortopedisk avdeling på AHUS. Av mulige årsaker til manglende avviksmelding ble bl.a. dårlig tid, manglende motivasjon, for lite meldekultur og mangelfull informasjon nevnt. Mulige forslag til tiltak var bl.a. mer fokus fra ledelsens side, anonymitet, et mer brukervennlig system for melding, påminnelser i epikrisen/journalsystemet og informasjonsoppslag. Vårt forslag til tiltak er ”2 spørsmål på morgenmøtet”. Vi valgte dette tiltaket fordi det berører de fleste av de oppgitte årsakene til at det ikke meldes nok. Det er også gjennomførbart praktisk og økonomisk.

Organisering: Avdelingsoverlegen spør på morgenmøtet om det har skjedd noen avvik og om de evt. er meldt. Avdelingsoverlegen på avdelingen må opplæres av kvalitetsutvalget. Kvalitetsavdelingen bør videre gi jevnlig tilbakemelding til avdelingene om hvor mye det har blitt meldt og hvilke tiltak det har ført til.

Resultater/vurdering: Målet med tiltaket er at en økt andel avvik meldes og på sikt bedret pasientsikkerhet. Selve gjennomføringen kan evalueres med antall morgenmøter avviksspørsmålet tar opp av avdelingsoverlegen. Resultatet av tiltaket kan måles med en resultatsindikator: Forholdet mellom meldte avvik og faktiske avvik målt med GTT. Resultatindikatoren er imidlertid et surrogatmål for økt pasientsikkerhet.