Forbedret legedokumentasjon av pasientforløp i journal : ved ortopedisk avdeling Ahus

Abstract

I 2005 gjorde Helsetilsynet landsomfattende tilsyn med gastrokirurgiske avdelinger. I 2/3 av tilfellene ble det funnet vesentlige mangler ved kirurgenes journalføring. Gjennom klinisk utplassering har vi også møtt på vanskeligheter pga manglende fokus på fortløpende notater i journalen. Vi ønsket å se på problemstillingen: hvordan forbedre legers dokumentasjon av pasientforløp. Mikrosystemet vårt er ortopedisk avdeling Akershus Universitetsykehus, Ahus. For å validere vår problemstilling har vi gjort litteratursøk, gjennomgått norske tilsynsaker ved kirurgiske avdelinger, gjort kvalitative intervjuer med ortopeder og gjennomført en spørreundersøkelse. Intervjuene og spørreundersøkelsen var entydige for at det ikke er god nok fortløpende journalføring ved ortopedisk avdeling, Ahus. Det fantes generelt lite litteratur på hvordan man kan forbedre dokumentasjonen på pasienter innlagt på en sykehusavdeling, så hovedsakelig med støtte i intervjuer og spørreundersøkelsen valgte vi to tiltak for å bedre journaldokumentasjonen: Innføring av rutine for å skrive fredagsnotater og ledelsesfokus over tid på viktigheten av dokumentering i journalen. Vi har valgt en prossesindikator, som består av å telle andel fredagsnotater før og etter tiltaket. Denne indikatoren sier ingenting om kvaliteten av notatene. Derfor har vi også valgt en random- sample indikator. Denne indikatoren vurder kvaliteten til utvalgte fredagsnotater. Random -sample innebærer blant annet, at høyt kvalifisert personell vurderer fredagsnotatene. Viktige punkter for gjennomføringen av tiltakene er workshop, plakater med viktige punkter til fredagsnotater, faste evalueringer av fredagsnotater, påminnelser fra vakthavende på morgenmøte mandager og linjediagram over fredagsnotaer. Ledelsen spiller en viktig rolle med ansvar for oppfølging av prosjektet, prioritering av tid til skrivearbeid og et aktivt arbeid for godt arbeidsmiljø. Tiltakene er langvarige og det holdes en evaluering etter tre måneder. Evalueringen består i å vurdere, om tiltakene har bidratt til å bedre kvaliteten av helsehjelpen avdelingen yter.