Hvor god er reproduserbarheten på pasientdokumentasjon i ambulansetjenesten i Oslo og Akershus? : En retrospektiv studie av arkiverte akutt- og hasteoppdrags journaler i ambulansetjenesten i Oslo og Akershus fra februar, mars og april 2009.

Abstract

SAMMENDRAG OG ANBEFALINGER:

Ambulansetjenesten i Oslo og Akershus oppfyller dokumentasjonsplikten ved at papirjournal fylles ut ved hvert oppdrag. Originalen leveres til mottakende enhet og kopi arkiveres. Fra tidligere studier, og av erfaring, vet vi at vi alltid ender opp med noen tilfeller der journalen mangler fullstendig eller er mangelfullt utfylt. Det er ikke kjent om dette skyldes manglende utfylling eller mangelfull arkivering. Vi ønsket derfor å kvantifisere i hvilken grad journalene eksisterer og lar seg gjenfinne i ambulansetjenestens arkiv.

Vi har gjort en systematisk gjennomgang av alle ambulanseoppdrag med hastegrad 1 eller 2, for 7 tilfeldige døgn i februar, mars og april 2009.

Våre resultater viser at 2% av ambulanseoppdragene ikke lar seg gjenfinne som papirjournal i arkivet. Trafikkulykker utgjør 38% av disse.

Det kan se ut til at ambulansestasjoner med 3 eller flere enheter har en høyere andel av ikke reproduserbare journaler.

Basert på våre funn anbefaler vi at instruksen for hvordan journalene skal lagres i lokalt arkiv distribueres og kommuniseres til de det måtte angå. Rutinene for når det skal føres journal er redegjort for i Medisinsk Operativ Manual. Det kan likevel se ut til at det vil være nyttig å sende ut en presisering av når det skal føres journal. Særlig ser dette ut til å gjelde ved trafikkulykker. I tillegg bør det settes av en intern fagdag for å øke kompetansen på journalføring og lokale arkiveringsrutiner, samt sette nytt fokus på viktigheten av journalen som et medisinsk og juridisk dokument. Vi mener også at man bør se nærmere på muligheten for å innføre elektronisk lagring av journal. Før implementering av nytt nødnett og infrastruktur er kjent og tilgjengelig, kan vi ikke anbefale innføring av Elektronisk Pasient Journal.

ABSTRACT:

Medical records obtained by the Emergency Medical Services in Oslo and Akershus are delivered on paper to the receiving unit, and a copy is filed in the archive. From earlier studies, and by experience, we know that we always end up with cases where the copy is non- existing. Our study wanted to quantify to what extent medical records exists, and whether they can be found in the EMS archives.

We have done a systematic review of all the ambulance missions from 7 different and randomly chosen days in February, March and April 2009.

From a population of 1208 patients, 24 (2%) had non-existing medical records in the EMS archives. 9 (38%) of the non-existing medical records were related to traffic accidents.

There seem to be a correlation between larger ambulance stations, three or more ambulance units, and a higher proportion of non-existing medical records.

Based on our findings we recommend the following actions: • The EMS should distribute and communicate the instructions on how to file medical records in the local archives. • Even though stated in the Medical Operative Manual, procedures need to be clarified on when to write a journal. Information to all ambulance personnel is a key element. We also recommend that the department looks into the possibility of introducing electronic storage of medical records. At this moment we do not recommend the introduction of an integrated Electronic Patient Journal.