Doppler ultralyd av arteria uterina : Har undersøkelsen relevans i klinisk praksis?

Abstract

Ved et normalt svangerskap skjer det omfattende fysiologiske endringer i maternelle spiralarterier i uterus i forbindelse med placentautvikling. Disse fysiologiske hendelsene er grunnleggende for etablering av normal uteroplacentær blodsirkulasjon, og en av forutsetningene for normal placentafunksjon. En velfungerende placenta er avgjørende for normal fosterutvikling og tilvekst hos foster i svangerskapet.

Obstetrisk ultralyd er en ikke-invasiv metode som gir informasjon om fosterets trivsel. Doppler ultralyd benyttes i økende grad innen obstetrikken for registrering av blodgjennomstrømning i ulike føtale og placentære blodkar. Doppler ultralyd av arteria uterina gir informasjon om uteroplacentær blodsirkulasjon. Ved å måle blodstrømshastighet i uterine arterier kan motstand i den perifere blodsirkulasjonen på den maternelle siden av placenta evalueres. Økt vaskulær motstand i den uteroplacentære blodsirkulasjonen anses som en unormal utvikling som er assosiert med komplikasjoner i svangerskapet.

I obstetrikken er doppler ultralyd av arteria uterina en omstridt undersøkelse og det er delte meninger om undersøkelsens kliniske nytteverdi. En av hensiktene med undersøkelsen er å identifisere gravide som har økt risiko for komplikasjoner. Ved hjelp av denne undersøkelsen kan en på et tidlig tidspunkt i svangerskapet identifisere gravide som trenger utvidet oppfølging i svangerskapet.

Ved Avdeling for fostermedisin ved Oslo Universitetssykehus, Ullevål, er doppler ultralyd av arteria uterina et ledd i utredningen av risikogravide. Undersøkelsens primære målgruppe er flergangsgravide som har hatt et tidligere svangerskap komplisert med preeklampsi, hypertensjon, vekstrestriksjon (avvikende tilvekst hos foster), placentaløsning eller intrauterin fosterdød (hypertensive sykdommer og komplikasjoner).

Problemstillingen med studien var å evaluere i hvilken grad er doppler ultralyd av arteria uterina i svangerskapsuke 24 er egnet til å forutsi unormalt svangerskapsutfall hos risikogravide. Teoretisk forankring i oppgaven er basert på nåværende kunnskap om svangerskapets fysiologi samt patogenesen for unormal svangerskapsutvikling.

Metoden er kvantitativ med retrospektivt kohort-design. Utvalget av studien omfatter 197 risikogravide som ble undersøkt med doppler ultralyd av arteria uterina i andre trimester ved Avdeling for fostermedisin ved Oslo universitetsykehus, Ullevål, i 2007–2008. Unormalt svangerskapsutfall var definert som ”early onset” preeklampsi, ”late onset” preeklampsi, vekstrestriksjon, hypertensjon og komplikasjoner generelt (alle de ovennevnte komplikasjonene).

Resultatene tyder på at doppler ultralyd av arteria uterina i svangerskapsuke 24 var best egnet til å predikere ”early onset” preeklampsi og i noe mindre grad vekstrestriksjon og komplikasjoner generelt. Undersøkelsen er egnet til å forutsi disse komplikasjonene. Doppler ultralyd av arteria uterina er derimot ikke egnet til å forutsi ”late onset” preeklampsi og hypertensjonutvikling (forverring av kronisk hypertensjon og svangerskapshypertensjon). Selv om undersøkelsen hadde noe lave prediksjonsverdier for ”early onset” preeklampsi, vekstrestriksjon og komplikasjoner generelt, kan undersøkelsen likevel gi mer informasjon om risiko for disse komplikasjonene enn kun den kliniske bakgrunnsrisikoen hos risikogravide. Undersøkelsen kan gi minst like viktig informasjon om ”ikke sykdomsutvikling” hos risikogravide. Risikoen for komplikasjonsutvikling ble redusert dersom normalt motstand i den uteroplacentære blodsirkulasjonen ble avdekket ved undersøkelsen (høye negative prediktive verdier).

Konklusjon med studien er at Doppler ultralyd av arteria uterina har en klinisk nytteverdi og bør dermed benyttes i større grad som ledd i oppfølging av risikogravide i svangerskapsomsorgen.

Abstract

In a normal pregnancy maternal spiral arteries in the uterus undergo physiological changes that transform these narrow arteries into large diameter vessels with a low resistance to flow. These physiological changes occur in the first trimester and continue into early second trimester of the pregnancy. This process is fundamental for the establishment of normal uteroplacental blood circulation and is the basis for normal placental function. Normal fetal development and growth is dependent on normal function of the placenta.

Ultrasound is a valuable, non-invasive tool to assess fetal well-being in utero. Doppler ultrasound is increasingly used in obstetrics for the evalution of the fetal and uteroplacental blood circulation. Doppler ultrasound of the uterine arteries provides information on the uteroplacental circulation by measuring blood velocities in the uterine arteries such that the resistance to flow on the maternal side of the placenta can be evaluated. An increased vascular resistance in these arteries might reflect an abnormal placentation in early pregnancy. As a result of this process the blood flow to the placenta is reduced, which may lead to complications later in the pregnancy.

At the department of fetal medicine in Oslo University Hospital, Ullevål, uterine artery Doppler in pregnancy week 24 is an ultrasound examination offered to women with previous complications (hypertensive disorders and other placental complications). The purpose of this examination is to identify women who are at increased risk of developing complications later in pregnancy. By identifying these high-risk pregnancies a scheduled follow-up can be offered.

The aim of this study was to assess the value of second trimester uterine artery Doppler ultrasound in predicting adverse pregnancy outcome in high-risk women.

The theoretical background in this written assignment is based on current knowledge of the physiology of normal pregnancy and of hypertensive/placental disorders of pregnancy.

Material and methods A retrospective cohort study. One hundred and ninety-seven high-risk women were included over a 2-year period (2007–2008). They were examined by Doppler ultrasound of the uterine arteries in second trimester as part of clinical practice in Oslo University Hospital, Ullevål. Primary outcome measures in this study were: early onset pre-eclampsia, late onset pre-eclampsia, hypertension, intrauterine growth restriction and “all outcomes” (early onset pre-eclampsia, late onset pre-eclampsia, hypertension, intrauterine growth restriction).

Results There was a significant association between abnormal uterine artery Doppler measurement and the following outcomes: early onset pre-eclampsia, intrauterine growth restriction and “all outcomes”. This study suggest that uterine artery Doppler can be used as a test to predict early-onset pre-eclampsia, intrauterine growth restriction and “all outcomes”, but not late-onset pre-eclampsia and hypertension. Uterine artery Doppler had better diagnostic ability to predict early-onset pre-eclampsia than intrauterine growth restriction and “all outcomes”. Although uterine artery Doppler has low positive predictive values when detecting early-onset pre-eclampsia, intrauterine growth restriction and “all outcomes” this examination can provide more information about risk of complications than clinical background alone in a population of high-risk women. In addition, uterine artery Doppler has a good diagnostic ability to predict normal “pregnancy outcome” with high negative predictive values. Women with normal blood flow in the uteroplacental circulation had a low risk of complications in pregnancy.

Conclusion Doppler ultrasound of the uterine arteries is a useful tool for the evalution of women at high risk of uteroplacental circulation abnormalities. The use uterine artery Doppler ultrasound in second trimester has clinical importance in identifying those of developing hypertensive complications in the present pregnancy. Uterine artery Doppler ultrasound should be used as part of clinical practice in obstetrics in women at high risk of hypertensive disorders and other placental complications.