Leading though constant change. : What are the issues for nurse managers arising from changes to the Home Care Services?

Abstract

Formål: Tidligere forskning har vist at førstelinjeledere i helsetjenesten har vesentlig betydning for både utformingen av tjenesten og trivselen til de ansatte. Forskning har også vist at organisasjonsendringer fører til endrede arbeids- og ansvarsforhold for de ansatte.

De stadig økende utgiftene til helsetjenester har ført til en rekke forskjellige reformer og omorganiseringer i helsetjenestene. Kommunehelsetjenesten i Norge generelt og hjemmetjenestene spesielt har vært igjennom mange og vesentlige endringer det siste tiåret i et forsøk på å bremse utgiftsveksten i helsevesenet, og disse endringene påvirker arbeidsdagen til de som jobber i der. Å rekruttere og beholde helsepersonell er vesentlig for å møte store utfordringer i kommunehelsetjenesten i årene som kommer. Førstelinjeledere er en viktig gruppe i dette arbeidet. Førstelinjelederne har ansvar for å lede og veilede personalet som jobber i førstelinjen – de som utfører hjemmetjenester til brukerne. Førstelinjelederne har formelt ansvar for kvaliteten på tjenesten, for arbeidsmiljøet til de ansatte og for å holde budsjettene. De er i en nøkkelposisjon mellom ledelse og tjenesteutøvingen. Disse sykepleierne er ansvarlig for at arbeidet blir utført, at kvaliteten på arbeidet er bra, at det blir gjort i tide, og at det utføres innenfor budsjetterte rammer.

Studiens formål er å beskrive, diskutere og analysere hvilke utfordringer som møter førstelinjeledere i hjemmetjenesten i deres daglige arbeid, og å belyse hvordan endringer i ansvarsområder og fullmakter påvirker førstelinjeledernes arbeidsdager. Vi trenger kunnskap om hvordan førstelinjeledernes rolle endres, og hva som må gjøres for å tilby optimale arbeidsforhold for å beholde denne viktige gruppen av arbeidstakere i tjenesten, og forsikre at de fortsatt er i stand til å holde hjulene i hjemmetjenestene i gang i tider med kontinuerlig og ofte hurtige endringer.

Teoretisk forankring: Studien er en kvalitativ studie hvor det benyttes etnografiske metoder. Den teoretiske forankringen er en bricolage av teori fra kvalitative forskingsmetoder, organisasjonsteori og teori om stress, etiske dilemmaer og moral distress som benyttes i alle steg av undersøkelsen. En bricolage av teori er brukt for på best mulig måte utforske den komplekse arbeidshverdagen til førstelinjelederne, og for å drive analysen videre.

Metode: Studien består av tre casestudier fra tre forskjellige norske kommuner og det er benyttet etnografiske metoder; observasjon, ”foucused conversations”; miniintervjuer knyttet til observasjonene og dokumentanalyse i datainnsamling og analyse. Hver enkelt casestudie er beskrevet og analysert, deretter er det gjort en crosscase-analyse.

Resultater: Studien viste at førstelinjeledere i hjemmetjenesten har svært hektiske arbeidsdager, og et mangfold av både arbeidsoppgaver og ansvarsområder. Arbeidet går ut på å holde hjulene i hjemmetjenesten i gang, og tre sentrale temaer ble funnet ; endrede relasjoner, å gjøre mer med mindre, og endrede ansvars- og fullmaktsområder. Et sentralt tema i alle de tre kommunene var stress og høyt tempo i hverdagen.

Førstelinjelederne var utsatt for stress, og opplevde at endringer i ansvars- og fullmaktsforhold endret arbeidsforholdene i tjenesten. Deltakerne i studien opplevde stress og høyt tempo både positivt og negativt – og det ble tatt for gitt av førstelinjelederne. Deltakerne satte pris på variasjonen i arbeidsdagene og følte at de gjorde en viktig jobb. De var imidlertid også utsatt for stort arbeidspress, etiske dilemmaer og moral distress i sitt arbeid. De opplevde forskjellige grader av stress, men opplevde alle at de hele tiden måtte løse flere oppgaver og gjøre mer med mindre ressurser for å kutte kostnader og holde trange budsjetter. Undersøkelsen viste også at det ble økende avstand mellom fullmakter og ansvar når kommunene implementerte NPM-prinsipper i sin organisering.

Konklusjon: Reformene i de norske kommunene har forandret jobbhverdagen for de ansatte i hjemmetjenesten. Det ser ut til å være en generell trend at førstelinjeledere opplever en økende avstand mellom fullmakter og ansvarsområder. Den økende avstanden fører til en økt opplevelse av stress, etiske dilemmaer og moral distress. Dette kan medføre alvorlige konsekvenser for de ansattes helse, og ikke minst sette kvaliteten på tjenestene til pasientene i fare. Dette kan igjen medføre problemer med å rekruttere, og ikke minst å beholde velkvalifiserte førstelinjeledere. Førstelinjelederne holder hjulene i hjemmetjenesten i gang, men prisen for dette kan være høy, både på det personlige plan og innenfor organisasjonene.

A growing body of research has shown that front-line managers play an important role in the job-satisfaction of employees, and ultimately the quality of care provided to the service users. Research has also shown that organizational changes led to changes in the working conditions and levels of authority for both front-line staff and front line managers.

Health care in Norway has been through major changes during the last decade. These changes affect and influence the working life of the employees in health care organizations. The spiraling cost of health care has led to a number of different reforms and organizational changes. These changes influence the people working within the organizations. Recruiting and importantly retaining health care personnel is of vital importance to meet the upcoming challenges in Norwegian health care in the future.

Community care nursing and home care nursing in particular has been the arena for multiple reforms and reorganizations, as an attempt to control the spiraling cost of health care. This has impacted on the staff working there. One group of workers that are interest are the front line nurse managers – the nurses who have responsibility for supervising front-line staff, for ensuring quality of the services provided and for keeping spending within budgets. The front-line managers are an important link between senior-management and the front-line. These nurses are important to ensure the work is done, done well and on time and within budget. But they also navigate tensions between doing more with less and advocating for their staff and clients while also trying to meet budget and other directives.

The purpose of this study is to describe, discuss and analyze the issues faced by front-line managers in home care nursing in Norway. In so doing it provides important information about how the role of these nurses is being changed and what might need to be done to provide optimal working conditions to both retain these staff and ensure that they are able to keep the wheels turning in times of continuous and often rapid change.

Theoretical framework: This is a qualitative study that draws on ethnographic principles to provide snapshots from the professional life of three front-line nurse managers. A bricolage of theory drawn from qualitative methodology, from organizational theory and from theory of stress and moral distress is utilized throughout the study to explore the complex reality of the working life of front-line nurse managers, and to drive the analysis further.

Method: The study comprises three case-studies employing ethnographic techniques to explore what goes on in a nurse managers’ professional life. Observation, focused conversations related to the observations and document analysis were conducted to create the case-studies. Each of the three cases are described and analyzed. A cross-case analysis is then preformed.

Results: The study showed that front-line managers in home care nursing have very busy and sometimes very stressful days. Their job is about keeping the wheels turning. Three major issues arose; Issues related to altered relationships, issues related to doing more with less, and issues related to authority and responsibility. The busy days and stress were perceived as having both positive and negative effects – and it was taken for granted. The participants all valued the variations in their work, and felt that providing home care was rewarding. But they were also susceptible to stress and ethical dilemmas and moral distress, and they experienced different degrees of frustration about having to do more with less in an attempt to cut costs and adjust the services to the economic realities of their municipalities.

Conclusion: The reform to home care nursing in Norway has changed the professional lives of the people working within it. A general trend is an increasing gap between responsibility and authority for front line managers. This gap leads to increased perceptions of stress, ethical dilemmas and moral distress, which again can lead to health issues for nurses, and reduce the quality of care provided. It can also lead to loss of expert workers and difficulties in recruiting people for the role. Keeping the wheels turning may be what these front line nurse managers do but it can be at high personal and organizational cost.