Criminal convictions among patients in opioid maintenance treatment in Norway. : A national cohort study

Abstract

The reduction of criminal activity is an important aspect of drug treatment. Opioid maintenance treatment (OMT) is one of the most widespread treatment approaches for opioid dependence, and over the past decades researchers have generally agreed that OMT reduces criminal activity. Several factors may affect treatment outcome. Patients retained in long-term and continuous treatment experience less involvement in criminal activity during OMT, while patients who drop out of OMT tent to relapse into higher levels of drug use and criminal activity. There is also research supporting a link between patient outcome and the manner in which treatment programme services are delivered. In Norway, criminal activity among patients in OMT and associations with long-term treatment has previously not been sufficiently studied. On this background, this thesis focuses on the investigation of criminal convictions among a national cohort of OMT patients.<br><br>

Study aims<br> The specific aims of this thesis were to investigate criminal convictions among patients before, during, and after OMT and to explore how the long-term retention patterns were associated with criminal convictions. Furthermore, to investigate criminal convictions among patients in four different treatment regions in Norway, and to estimate the time-continuous probability of criminal activity during OMT transition periods.<br><br>

Materials and methods<br> In this study, the Norwegian OMT patient register was cross-linked with the Norwegian crime register. The OMT patient register comprised information on all patients who applied for (n=3789) and subsequently started (n=3221) OMT in Norway between 1997 and 2003. The Norwegian crime register comprised detailed information on all crime cases, and included the date of the criminal event and the indentified offender. Data from the national OMT register and the crime register were linked using a unique identification number assigned by the Norwegian state of all residents. The study included all registered criminal convictions for the cohort before, during, and after treatment.<br><br>

Results<br> During the three years prior to OMT application, the cohort had more than 24 000 convictions. Almost 80% of all convictions were for acquisitive crimes and drug offences. Differences were found among those applying for treatment; almost 40% had no criminal convictions whereas 10% of the sample was responsible for about 40% of all convictions in total. During treatment the overall rates of criminal convictions were reduced to less than half of pre-treatment levels. Patients retained in continuous and long-term treatment had the lowest rates of criminal convictions during OMT, whereas patients who left treatment had relatively high levels of convictions during treatment regardless of whether they returned to treatment or not. Patients who dropped out of treatment had high levels of criminal convictions during the periods out of OMT. In the Central-Northern region more than 80% of patients were in continuous treatment compared to about 60% in the Eastern region. Regional differences were found in criminal convictions among patients in continuous treatment; compared to patients in the Eastern region, patients in the Southern and the Central-Northern region had respectively 44% and 81% less criminal convictions during treatment, and patients in the Western region had 60% more convictions. During the years prior to onset of treatment, the probability of a criminal event in the cohort was relatively stable, at approximately 0.4% daily. About three months before initiation of OMT criminal activity started to decrease before stabilizing at the onset of OMT at a new, significantly lower level of approximately 0.2% per day. During the weeks before dropping out of treatment, criminal activity increased, up until the final day of treatment. After treatment, the higher levels of criminal activity were stable and high. The patterns during periods of transition were the same across gender, age and pre-treatment convictions levels.<br><br>

Discussion and conclusion<br> During treatment the overall rates of criminal convictions were reduced to less than half of pre-treatment levels. Patients who left OMT relapsed to more criminal convictions when out of treatment, and this elevated probability of criminal convictions could be identified during a critical period in the months prior to drop out. The increased levels of criminal convictions may serve as a visible marker of other forms of risk behaviour, and it is essential that clinical staff offer support to OMT patients who are at particular risk of dropping out of treatment. Awareness of the process by which the programmes are delivered is essential for improving treatment effectiveness. Treatment centres known to provide OMT with a particular focus on psychosocial rehabilitation were found to have most improvement in terms of reduction in crime during treatment. Rapid expansion of the national OMT programme without accompanying sufficient resources to maintain high standards of treatment might represent a challenge in term of optimal treatment delivery.

Personer med opioidavhengighet er ofte innovert I kriminalitet, og reduksjon av kriminalitet er å betrakte som en viktig målsetning ved behandling for rusavhengighet. Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) er en av de mest evaluerte behandlingsmetodene rettet mot opioidavhengighet, og gjennom de siste tiårene har en rekke studier vært forholdsvis samstemte om at LAR-behandling er assosiert med redusert kriminalitet. Enkelte faktorer har likevel stor betydning for utfallet av LAR. Pasienter med høy retensjon og langvaring behandling har mindre kriminalitet under LAR, mens de pasientene som avslutter LAR ofte faller tilbake til rus og kriminalitet etter behandling. Det er også funnet assosiasjoner mellen måten LAR organiseres på og utfallet av behandling. I Norge har ikke forholdet mellom kriminalitet og langtids LAR-behandling vært tilstrekkelig studert. På bakgrunn av dette undersølte vi sammenhengen mellom domfellelser og LAR i en nasjonal kohort av LAR-pasienter.<br><br>

Forskningsspørsmål<br> Forskningsspørsmålene i denne studien var å undersøke domfellelser blant LAR-pasienter før, under og etter LAR-behandling, samt å undersøke sammenhengen mellom retensjonsmønster og domfellelser. Videre var det å undersøke domfellelser blant LAR-pasienter i fire ulike helseregioner i Norge, samt å estimere den tidskontinuerlige sannsynligheten for kriminalitet i ulike overganger av LAR-behandling.<br><br>

Material og metode<br> I denne studien ble det norske LAR-registeret koblet med straffesaksregisteret. Det norske LAR-registeret inneholdt informasjon om alle pasienter som søkte (n=3789) og som deretter startet LAR-behandling (n=3221) i Norge i perioden 1997-2003. Straffesaksregisteret inneholdt detaljert informasjon om all registrert kriminalitet, samt gjerningsdato og gjerningsperson. Data fra det norske LAR-registeret og straffesaksregisteret ble koblet med fødsels- og personnummer, som tildeles alle som er registrert bosatt i Norge. Studien inkluderte alle registrerte domfellelser før, under og etter behandling.<br><br>

Resultater<br> Gjennom de tre årene før søknad til LAR, hadde de som søkte behandling samlet mer enn 24 000 separate domfellelser. Nærmere 80% av domfellelsene var for vinningsforbrytelser og narkotikalovbrudd. Det ble funnet store forskjeller blant søkerne til LAR; ca 40% var ikke domfelt i den tre år lange perioden før LAR, mens en gruppe på 10% var ansvarlige for rundt 40% av alle domfellelsene til sammen. Under behandling var domfellelsesraten redusert med mer enn halvparten sammenlignet med raten forut for behandling. De pasientene som var i kontinuerlig behandling hadde de laveste domfellelsesratene under behandling, mens de pasientene som hadde avbrutt behandlingen hadde relativt høye domfellelsesrater under behandling, uavhengig om de kom tilbake til behandling eller ikke. Pasientene som forlot behandling hadde høye nivå av domfellelser i periodene utenfor behandling.<br><br>

I region Midt-Nord var mer enn 80% i kontinuerlig behandling sammenliknet med i overkant av 60% i region Øst. Det ble funnet regionale forskjeller i domfellelsesrater for gruppen som var i kontinuerlig behandling; sammenlignet med pasienter fra region Øst hadde pasientene fra region Sør og Midt-Nord henholdsvis 44% og 81% mindre domfellelser under behandling, men pasientene fra region Vest hadde 60% mer domfellelser under behandling. I årene før oppsart av behandling var sannsynligheten for domfellelser relativt stabil, ved ca 0.4% per dag. Ved ca tre måneder før oppsart av LAR ble det registrert en gradvis nedgang i domfellelser, før nivået stabiliserte seg rund 0.2% per dag. I ukene før pasientene avsluttet LAR-behandling økte sannsynligheten for kriminalitet, helt frem mot den siste dagen av behandling. Etter avsluttet behandling, var sannsynligheten for kriminalitet relativt stabilt høy. Kriminalitetsmønstrene under overgangene av behandling var like, på tvers av kjønn, alder og nivå av domfellelser forut for behandling.<br><br>

Diskusjon og konklusjon<br> Under LAR-behandling var nivået av domfellelser mer enn halvert sammenlignet med perioden på venteliste. Pasienter som avslutter LAR, falt tilbake til mer kriminalitet utenfor behandling. Allerede i ukene før pasientene avsluttet LAR ble det registrert en kritisk periode i form av forhøyet risiko for kriminalitet. Det høye kriminalitetsnivået kan være en synlig markør på annen risikoatferd, og det er derfor viktig at klinikere identifiserer og tilbyr forsterket støtte til pasienter som er i særskilt risiko for drop-out. Oppmerksomhet rettet mot innholdet i behandlingsprosessen er viktig for å forbedre LAR. Behandlingssentrene som har mye fokus psykososial oppfølging var de sentrene som hadde de beste behandlingsresultatene, i form av kriminalitetsreduksjon. Rask ekspansjon av det nasjonale LAR-programmet uten nødvendig tilførsel av ressurser for å opprettholde en høy behandlingsstandard kan representere en utfordring i forhold til å kunne tilby optimal behandling.