Heroin relapse prevention with naltrexone implants : a randomised comparison with methadone treatment among inmates released from prison

Abstract

Mange fengselsinnsatte bruker opiater før soning og det er høye rater av tilbakefall etter løslatelse. Metadon vedlikehold har blitt den mest vanlige behandlingsformen for heroinavhengighet og er i økende grad tilgjengelig under soning. Det er behov for flere behandlingsformer som kan påbegynnes i fengsel og fortsettes etter løslatelsen. Naltrekson implantater er en ny behandlingsmåte som hittil ikke har vært undersøkt i en fengselsetting. Naltrekson implantater har heller ikke blitt sammenlignet med vedlikeholdsbehandling i en prospektiv studie. En systematisk litteraturgjennomgang har ikke vært gjort.

I denne avhandlingen rapporteres det funn fra en systematisk litteraturgjennomgang på langtidsvirkende naltrekson. Dessuten rapporteres resultatene fra en randomisert kontrollert studie av naltrekson implantater sammenlignet med metadon vedlikehold blant heroinavhengige innsatte som løslates fra fengsel. Effekten av illegalt brukte opiater under naltrekson implantat behandling er også beskrevet.

Ved den systematiske litteraturgjennomgangen fant vi kun én randomisert kontrollert studie på naltrekson depot i behandling av opiatavhengighet som kunne inkluderes for evaluering av behandlingseffekt. I studien fant Comer og medarbeidere en større reduksjon i heroinbruk hos de som ble behandlet med 384 mg naltrekson depot sammenlignet med 192 mg eller placebo sprøyter. Til tross for at det ble funnet en fordelaktig effekt av naltrekson depot i behandling av heroinavhengighet, ble den samlete evidensen vurdert som utilstrekkelig.

Fengselsstudien viste spesifikke utfordringer vedrørende interesse og motivasjon under soning, tilfeldig fordeling av innsatte til behandling og oppfølging etter soning. Til tross for disse utfordringene kunne studien vise at naltrekson implantat behandling og metadon vedlikeholdsbehandling har sammenlignbar effekt. Begge behandlingsformene reduserte heroin- og benzodiazepinbruk og kriminalitet ved oppfølging seks måneder etter løslatelsen. Dette gjaldt blant alle 44 deltagerne uavhengig om de startet behandling eller ikke og funnene ble støttet av analysen av deltakerne som fullførte studien. En senere analyse av opiatbruk under naltrekson implantat behandling viste at en større andel enn forventet hadde brukt opiater til tross for tilfredsstillende nivå av naltrekson i blodet.

Funnene fra fengselsstudien viser at det lar seg gjøre å tilby naltrekson implantat behandling før løslatelse og at denne behandlingen reduserer heroinbruk. Dersom opiater brukes under behandlingen vil den forventete ruseffekten oftest utebli.

Many prison inmates use opioids before incarceration and relapse rates upon prison release are high. Methadone maintenance has become the principal treatment modality for opioid addiction and it is increasingly implemented in criminal justice settings. More treatment options that can be initiated during incarceration and continued in the community are needed. Naltrexone implants constitute a novel treatment that has not been evaluated in a prison setting. Naltrexone implants have not been compared to opioid maintenance in a prospective study. A systematic literature review has been lacking.

In this thesis, the findings from a systematic literature review on sustained-release naltrexone, and the outcomes from a randomised-controlled trial (RCT) on naltrexone implants and methadone among pre-release prison inmates with heroin dependence are reported. Further, effects of illicitly used opioids during naltrexone implant treatment are described. In the systematic literature review only one RCT of naltrexone depot for opioid dependence was found that met the inclusion criteria for assessment of treatment effectiveness. In that trial, Comer and colleagues reported a greater reduction in heroin use by a 384 mg naltrexone depot compared to a 192 mg depot or placebo injections. Although this indicates the effectiveness of naltrexone depot for opioid dependence, the overall evidence was found to be insufficient.

The prison study met several research challenges related to the criminal justice setting and the transition from prison to the community. These were related to interest and motivation during incarceration, random treatment allocation of inmates and aftercare following prison release. In spite of these challenges, the study found naltrexone implants and methadone to be of comparable effectiveness. Both treatments reduced heroin and illicit benzodiazepine use, and criminal activity during the six months after prison release. The reductions were found in the intention-to-treat analyses of all 44 participants and they were supported by the completer analyses. Subsequent analyses of opioid effects during naltrexone treatment revealed a larger than expected proportion of patients who had used opioids in spite of blood levels indicating satisfactory naltrexone release. The findings from the prison study indicate that offering naltrexone implants to pre-release inmates is feasible and that this novel treatment is likely to reduce heroin use. If opioids are used during implant treatment their expected reinforcing effects are usually lacking.