Severe Obstetric Haemorrhage : A population-based study

Abstract

Risikoen for alvorlig blødning ved fødsel er tre ganger så høy ved akutt keisersnitt (KS) og dobbelt så stor ved planlagt keisersnitt sammenlignet med vaginal fødsel. Dette ble vist, i en analyse av 307 415 kvinner som fødte i 1999-2004, alle registrert i Det norske medisinske fødselsregister. Alvorlig blodtap (dvs. blødning over 1500 ml eller blodoverføring), skjedde hos 1,1 prosent av kvinnene. Keisersnitt utført før fødselen startet samt igangsettelse av fødsel økte risikoen av alvorlig blødning sammenliknet med spontan fødsels start. Studien fant også andre risikofaktorer som inkluderte Vom Willebrands sykdom (en blødersykdom), anemi/blodmangel, økende alder hos mor, flerlingsvangerskap, stort barn (over 4,5 kilo), HELLP-syndromet (en alvorlig variant av svangerskapsforgiftning), tidligere keisersnitt, og igangsettelse av fødsel. Kvinner som fikk kraftige blødninger hadde økt risiko for å få fjernet livmoren for å stanse blødningene og også økt risiko for å dø i forbindelse med fødselen, selv om dette forekommer sjeldent. Uterus ruptur er en av årsakene til alvorlig blødning ved fødsel, og den forventes å øke på grunn av økende keisersnitts hyppighet. Vi fant 5 uterus rupturer per 1000 kvinner blant 18 794 kvinner med tidligere KS. Risikoen for uterus ruptur var 8 ganger høyere etter fødsels forsøk enn for planlagt KS; Den var høyest etter igangsettelse av fødselen. Uterus ruptur resulterte i alvorlig komplikasjoner både hos mor og barn dersom rupturen skjedde i forbindelse med forsøk på vanlig fødsel. Slike komplikasjoner var dog få i absolutte tall. Alvorlig blødning ved fødsel var i høy grad knyttet til fødsels inngrep. Dette bør føre til revurdering av vår fødsels protokoll. Både igangsettelse av fødsel og Keisersnitt skal praksiseres med forsiktighet. Men, på den andre siden, planlagt KS kan være tryggere for kvinner med tidligere KS, hvis det foreligger stor sannsynlighet for mislykket fødselsforsøk, og dermed uterus ruptur.

Severe obstetric haemorrhage is the main cause of severe maternal morbidity and mortality worldwide. Uterine rupture, one of the causes of haemorrhage, is expected to increase with increasing rates of caesarean section (CS). In this thesis, data from the Medical Birth Registry of Norway was analysed to determine the proportion, risk factors, causes and maternal and perinatal outcome of severe obstetric haemorrhage among 307 415 mothers during 1999-2004 as well as of uterine rupture in 18 794 mothers giving birth after pevious CS during 1999-2005. We found that severe obstetric haemorrhage (estimated blood loss at delivery of >1500 ml or need for blood transfusion) occurred in 1.1% of all mothers, and was significantly associated with higher risk for serious maternal outcome, such as death and hysterectomy. Uterine atony was the main cause. One third of cases had unidentified causes. Emergency CS, followed by elective CS were the most important risk factors. Other risk factors included multiple pregnancy, von Willebrand’s disease, HELLP syndrome, anaemia during pregnancy, macrosomia and older maternal age. Prelabour CS and induction of labour significantly increased the risk for severe postpartum haemorrhage (PPH), compared with spontaneous labour onset. Uterine rupture occurred in 5/1000 of mothers with previous CS. The highest risk was for induced labour, especially with prostaglandins, while the lowest risk was for repeated elective CS. Uterine rupture was significantly associated with serious maternal and perinatal outcome, only if occuring after trial of labour.

Severe obstetric haemorrhage was to a major extent related to obstetric procedures and labour management, indicating that induction and prelabour CS should be practiced with caution. However, prelabour CS might be a better option for mothers with previous CS if the probability of emergency CS is high, taking into consideration the higher risk for graver consequences of uterine rupture after trial of labour.