| dc.description.abstract | Hovedoppgave for cand oecon-graden.
En økonomisk-politisk analyse av det norske legemiddelmarkedet.
En gjennomgang av reguleringsbestemmelser for legemiddelmarkedet med spesiell fokus på konsekvenser av innføring av ny apoteklov 3.mars 2001
Skrevet av Ragnhild Røhme Fjærtoft
Veileder: professor Steinar Strøm
Sammendrag
Legemiddelmarkedet er et marked som skiller seg ut fra andre markeder, spesielt på etterspørselssiden. Det er også et marked de fleste er i kontakt med i løpet av et år, ofte i en svekket situasjon. Legemiddelmarkedet er et strengt regulert marked. Rammebetingelsene har endret seg gjennom tiden, spesielt i de siste årene. Det er et helsepolitisk mål at legemidler skal frambringes til lavest mulig pris, og at såkalt suboptimal farmakoterapi skal unngås. Det er anslått at omsetning av legemidler fra apotek var om lag 12.7 milliarder i 2001, av dette refunderte staten om lag 7 milliarder. Utgifter til legemiddelrefusjon er en betydelig utgiftspost, det er derfor naturlig at legemiddelmarkedet er gjenstand for offentlige reguleringer med den hensikt å få redusert disse utgiftene. Offentlige reguleringer skal også beskytte forbrukerene mot for høye utgifter til legemidler slik at økonomisk evne ikke er utslagsgivende for valg av behandling og preparat
Legemiddelmarkedet, og dets aktører, er aktualisert gjennom samfunnsdebatten i den senere tid. Debatten ble forsterket gjennom innføringen av ny apoteklov i 2001. Loven skulle være et redskap for å nå det overordnete helsepolitiske mål om at legemidler skal frembringes til lavest mulig pris. Den nye apotekloven skulle oppnå dette ved å stimulere til sterkere priskonkurranse mellom leverandører og mellom detaljister, gi økt etablering av apotek og bedre tilgang til apotktjenester. Det har vist seg at det er visse svakheter ved den nye loven, som har gitt seg utslag i uønskede virkninger. Nye regler og forordninger er på trappene for å rette på dette, blant annet er det foreslått å innføre indekspris for visse grupper av legemidler, slik at apotekene får et motiv til å levere ut relativt billige legemidler. Det er sterke og dominerende aktører i markedet, samtidig som det er store økonomiske interesser tilstede.
I denne oppgaven har jeg sett på hva som karakteriserer det norske legemiddelmarkedet. For å belyse hvordan legemiddelmarkedet fungerer har jeg sett på de enkelte aktørene, interaksjonen mellom dem og lover og forordninger som regulerer denne interaksjonen. En av de vesentligste endringene de siste årene har vært innføring av ny apoteklov i 2001. Det er interessant å se på hvilken betydning dette har hatt for markedet. Fungerer reguleringsbestemmelser og refusjonsordninger etter hensikten ? Hvis ikke dette er tilfelle, hva er årsaken , og hva kan gjøres for å forbedre systemet ? Videre har jeg tatt for meg to preparatgrupper for å se hvordan prisutviklingen har vært for disse i lys av reguleringsendringer. Problemstillingen er belyst i et samfunnsøkonomisk perspektiv; hvordan optimere bruken av samfunnets ressurser, samtidig som helsepolitiske mål oppfylles. Med legemiddelmarkedet vil jeg i denne oppgaven forstå markedet for omsetning av legemidler i Norge. Oppgaven tar for seg markedet fram til 31.12.2002. Fokuset har hovedsakelig vært på reseptbelagte legemidler som er godkjent for pliktmessig refusjon.
Den nye apotekloven innebar to vesentlige endringer; generisk substitusjon på apotekets initiativ, og endring i konsesjonsvilkår for drift av apotek. Apotekene kan bytte rekvirert preparat mot et billigere generisk alternativ hvis det finnes. Det er fremdeles myndighetene som utsteder apotekkonsesjon, men søker har krav på konsesjon når visse betingelser er oppfylt. Den nye apotekloven innebar en overgang fra detaljstyring til rammestyring ved etablering av nye apotek.
Det statlige grossistmonopolet falt etter innføringen av EØS-loven i 1995, og dette dannet grunnlaget for dagens tredeling av grossistmarkedet. Da det ble klart at en ny apoteklov skulle innføres, startet apotekene å posisjonere seg for å møte konkurransen. Resultatet var kjededannelse, og horisontal- og vertikal integrasjon. Slik markedet er i dag er det tre store dominerende kjeder, og noen få selvstendige apotek.
De viktigste aktørene i legemiddelmarkedet er legemiddelindustrien, legene, apotekene, grossistene, pasienten og offentlige myndigheter. Legene har en viktig funksjon blant annet på grunn av at de er foreskrivende instans. Hvilke faktorer som påvirker legens reseptutskrivningspraksis er interessant. Legene er gjenstand for til dels svært intensiv markedsføring fra legemiddelindustrien. Undersøkelser viser at personlig kontakt med representanter fra legemiddelindustrien er den viktigste kilden til informasjon om foreskrevne preparater. Det synes å være en tendens til at leger oppgir at de ikke lar seg påvirke av legemiddelindustriens markedsføringstiltak, mens undersøkelser viser at de i virkeligheten er påvirket.
Legemiddelmarkedet fraviker på flere punkt fra et frikonkurransemarked. Spesielt etterspørselssiden er særegen. En av de viktigste karakteristikkene er at konsumenten ikke bærer den fulle økonomiske konsekvensen av sitt legemiddelkjøp når preparatet er godkjent for pliktmessig refusjon. Det er asymmetrisk informasjon mellom de fleste aktørene i markedet. Varene som tilbys er ikke ensartede. Det er dominerende aktører i markedet. Stordriftsfordeler er tilstede for blant annet legemiddelprodusenter. Etableringsretten er på visse punkt begrenset. Det eksisterer også eksterne virkninger av legemiddelbruk, blant annet positive effekt via redusert smittefare ved vaksinering.
Legemidler kan ses på som innsatsfaktorer i helsetjenesten. Ideelt sett burde man kjenne til sammenhengen mellom bruk av legemidler og utviklingen i helse, målt ved sykelighet og dødelighet, når legemiddelpolitikken utformes.
I den moderne helsepolitikken har refusjonsordninger vært en viktig bærebjelke. Høsten 1953 ble pliktmessig refusjon av utgifter til legemidler for første gang tatt opp i trygdelovgivningen. Den gang gjaldt refusjon kun ved yrkesskade, men trygdelovgivningen ble snart utvidet. I 1960 ble den såkalte blåresept-ordningen innført. I 1981 ble det innført privatøkonomisk delansvar for konsumentene. Det vil si at det ble innført egenandeler for medisiner på blåresept. Generell nedgang i økonomien, og økte offentlige utgifter til legemiddelrefusjon var hovedårsaken til endringen. Legemiddelutgiftene for Staten fortsatte imidlertid å øke, og en ny ordning, referanseprisordningen, ble innført. Heller ikke denne fungerte etter sin hensikt, og ble avskaffet i 2000, blant annet som følge av en rapport fra ECON, senter for økonomisk analyse. En annen samtidig ordning var gevinstdelingsmodellen. Gevinstdelingsmodellen går ut på at evt rabatter som apoteket forhandler seg fram til fra grossister og produsenter, skal deles mellom apotek og forbruker. På grunn av den vertikale integrasjonen mellom apotek og grossist er gevinstdelingsmodellen satt ut av spill for store deler av markedet. Høsten 2002 er det blitt foreslått en ordning med indekspris, men forslaget har blitt svært omdiskutert.
I likhet med Norge har Sverige i de senere år opplevd sterk vekst i offentlige utgifter til legemidler. Som et resultat av dette innførte Sverige en ny lov om läkemedelsförmåner høsten 2002. Det svenske refusjonssystemet har mange likhetstrekk med det norske. Jeg har foretatt en sammenlikning mellom det norske legemiddelmarkedet og det svenske legemiddelmarkedet.
I dagens system er det ingen klare kriterier for hva som skal til for at et preparat skal tas opp til pliktmessig refusjon. Dette kan føre til at det er tilfeldigheter og pressgrupper som avgjør opptak. Ordningen er under revisjon, og forslag til nye retningslinjer er sendt ut på høring høsten 2002. Selve beslutningen om opptak på blåresept kan tas på tre nivåer; Rikstrygdeverket kan sette ny preparater på blåresept. Helsedepartementet kommer inn hvis nye sykdommer eller grupper av medisiner skal godkjennes. Statens legemiddelverk vurderer legemidler for godkjenning for forskrivning på blå resept. I tillegg kan Stortinget be Helsedepartementet om å sette nye preparater på listen over medisiner godkjent for pliktmessig refusjon. Denne tilleggsmuligheten åpner for lobbyvirksomhet, noe som var tilfellet i den såkalte Fosamax-saken. Denne saken er et eksempel på hvor stor makt legemiddelindustrien har, og hvor langt de er villige til å gå for å nå sine mål.
Statens legemiddelverk ( SLV ) står for prisfastsettelsen på legemidler. Apotekets maksimale innkjøpspris ( maksimal AIP ) fastsettes etter nærmere gitte regler. Til maksimal AIP legges apotekens avanse, og maksimal utsalgspris framkommer. Statens legemiddelverk fastsetter avansen. På grunn av prosentbasert avanse, og integrering av apotek og grossist, vil apotek og grossist som enhet maksimere sin avanse ved å sette AUP lik maksimal AUP. Dette kan skape problemer for generikaprodusenter til å komme inn på markedet.
For to preparatgrupper har jeg sett på hvordan pris og markedsandeler har endret seg gjennom flere år. Modellen jeg har brukt gir anledning til å seg hvordan endringer i det offentlige reguleringsregimet er reflektert i pris og markedsandeler for hvert preparat. Resultatet viser at til tross for tiltak for å begrense refusjonsutgiften vokser legemiddelomsetningen dramatisk. Reguleringsendringer har ikke hatt vesentlig påvirkning på prisutviklingen. Etterspørselen i begge preparatgruppene jeg har sett på synes å være relativt prisuelastisk.
Det viser seg at reguleringsregimet ikke fungerer etter hensikten. Det er flere årsaker til dette, men jeg fokuserer på fire ; gevnistdelingsmodellen og avansereguleringen, orginalprodusentens forhandlingsmakt med AIP-regulering, fullsortimentskravet på SLV`s bytteliste og utenlandske priser som grunnlag for fastsettelse av maksimal AIP. Forslag til forbedringer er blant annet innføring av regulering av grossistens innkjøpspris (GIP).
Oppgaven konkluderer med at den nye apotekloven ikke fungerer etter sin hensikt. En av grunnene til det er at vertikal integrasjon mellom grossister og apotek har satt gevinstdelingsmodellen ut av spill for store deler av markedet. Prisreguleringsregimet sammen med de nye eierkonstellasjonene, som det ble åpnet for i den nye apotekloven, er ikke forenlig med målsettingen om lavest mulig pris på legemidler. Når det gjelder tilgjengelighet av legemidler, og bedre tilgang til apotektjenester så har dette blitt oppfylt. | nor |