| dc.description.abstract | I Norge, som i de fleste andre land, ser vi en tendens til at utgiftene til helsetjenester øker relativt til BNP. Med den teknologiske utviklingen og de demografiske forholdene vi står overfor, er det ingen tvil om at dette utgjør en betydelig utfordring i årene som kommer. Men da disse endringene er uunngåelige, og den medisinske fremgangen ønskelig, må myndighetene finne nye måter å hindre at utgiftsveksten kommer ut av kontroll.
Formålet med denne oppgaven er å drøfte ulike agentproblemer i helsemarkedet, og analysere hvilken betydning asymmetrisk informasjon har for utformingen av forsikringskontrakter og avlønningssystem i helsesektoren. Interessekonflikter er en viktig forklaring på at det er vanskelig å etablere betalingsordninger som avveier hensynet til effektivitet mot hensynet til likhet på en ønskelig måte. Dette gjør at myndighetene ofte står overfor en avveining mellom risikodeling og insentiver, både på tilbuds- og etterspørselssiden.
Utgangspunktet for analysen er at helsesektoren er utsatt for en rekke markedsimperfeksjoner, hvor spesielt stor grad av skjevfordelt informasjon gir opphav til ulike agentproblemer. Helsesektoren skiller seg videre fra de fleste markeder ved at det som oftest er en tredjepart - i form av myndigheter eller forsikringsselskap - som står for finansieringen. Dette forholdet kan forsterke insentivproblemene, da verken legene eller pasientene står ansvarlige for kostnadene ved sine beslutninger. Et sentralt spørsmål i denne forbindelse er hvordan vi bør utforme betalingsordninger mellom de ulike aktørene, gitt de sammensatte målene i helsesektoren.
I den første delen av oppgaven analyseres etterspørselssiden av markedet. Jeg drøfter her hvordan velferdsgevinstene ved forsikring må veies opp mot eventuelle effektivitetstap som skyldes skjevfordelt informasjon mellom partene i forsikringsmarkedet.
I motsetning til de fleste forbruksvarer, er behovet for medisinsk behandling i stor grad uforutsigbart. Den økonomiske usikkerheten knyttet til fremtidige utgifter gir derfor, gitt at man er tilstrekkelig risikoavers, opphav til etterspørsel etter helseforsikring. Universelle ordninger, slik vi har i Norge, sprer den økonomiske risikoen ved sykdom på hele befolkningen. Dette medfører økt velferd for risikoaverse konsumenter, men kan også ha en kostnad i form av endret atferd fra forsikringstakernes side. Generøse forsikringsordninger vil kunne føre til mindre forebyggingsinnsats eller økt risikoatferd ex ante. Dette gir økt sannsynlighet for sykdom, og dermed større utgifter til helsesektoren. Fra et ex post perspektiv kan full forsikringsdekning gi pasienten insentiver til å velge unødvendig dyre behandlingsalternativer, og på grunn av manglende prismekanisme, vil vi kunne få en ineffektiv ressursbruk sett fra et samfunnsøkonomisk synspunkt.
Ved bruk av enkle økonomiske modeller analyserer jeg hvordan kontraktene kan utformes for å redusere disse insentivproblemene. Bruken av delvis forsikringsdekning eller høyere egenandeler gir en bedre avveining mellom kostnad og nytte, men eliminerer samtidig gevinstene ved forsikring; og kan ha uheldige fordelingsmessige konsekvenser. Dette gjør bruken av egenandeler til et kontroversielt tema, og er bakgrunnen for at det norske systemet stort sett baserer seg på at helsetjenester skal være offentlig finansiert.
Hva som, ut fra et effektivitetssynspunkt, er optimal størrelse på egenandelene, avhenger av hvor prisfølsom etterspørselen etter helsetjenester er. I den største og mest omtalte studien - RAND-studien i USA - ble det estimert en priselastisitet på ca. -0,2, noe som er betydelig mindre enn for de fleste andre forbruksvarer. Pasientene mangler dessuten tilstrekkelig informasjon for å kunne vurdere effekten av ulike behandlingsmetoder, noe som svekker prisenes evne til å sikre en optimal avveining.
Da de fleste er enige om at det er uaktuelt å dempe utgiftsveksten gjennom betydelig høyere egenandeler, retter jeg i den andre delen av oppgaven fokuset mot tilbudssiden. Sett ut fra at legen har stor innvirkning på pasientens forbruk av helsetjenester, er det kanskje også her fokuset bør ligge. Ut fra økonomisk teori diskuterer jeg hvordan skjevfordelt informasjon gir opphav til ulike agentkonflikter mellom lege og tredjepartsbetaler. Jeg ser spesielt på hvordan inntektsmotivet påvirker legens avgjørelser, og hvordan legen forholder seg til sin doble agentrolle som pasientens advokat og fellesskapets portvakt.
Ved hjelp av en økonomisk modell analyserer jeg hvordan legen kan tenkes å respondere til ulike betalingsordninger. Jeg finner at rene stykkprissystem gir insentiver til å tilby mange tjenester, mens per capita betaling motiverer legen til å ha mange pasienter på listen, og heller tilby færre tjenester per pasient. Stykkprisbetaling oppmuntrer med andre ord til høy aktivitet, og gir opphav til det som omtales som tilbudsindusert etterspørsel. Per capita betaling gir på den annen side full risikodeling mellom lege og tredjepartsbetaler; og kan derfor være det beste utgangspunktet for å oppnå kostnadseffektivitet i primærhelsetjenesten. Medaljens bakside er at det vil kunne være vanskelig å ivareta de tunge pasientgruppene, da et slikt system gir insentiver til pasientseleksjon. Denne avlønningsordningen forventes også å ha mindre gunstige virkninger med hensyn til antall henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Fra myndighetenes side blir valget av finansieringsmodell derfor en avveining mellom ulike hensyn og mål. Der et avlønningssystem gir høy grad av måloppnåelse langs én dimensjon, vil det kunne score lavere, eller skape vridninger, langs én annen.
I det norske systemet har det spesielt vært fokus på hvorvidt fastlegeordningen har ført til en endring i portvaktrollen. Økt konkurranse, klarere ansvarsdeling og tettete bånd til pasientene, kan gjøre at legene prioriterer lojaliteten til pasientene sterkere enn før. Dette kan samtidig påvirke legens agentrolle overfor myndighetene som tredjepartsbetaler, og svekke hensynet til samfunnsøkonomisk effektiv ressursbruk.
Med det nye avlønningssystemet kan dessuten høyere egenandeler eller en generell knapphet på pasienter føre til at legene respondere ved å tilby flere tjenester til dem som først kommer. Det er derfor ikke entydig gitt at rasjoneringsmekanismer på etterspørselssiden vil redusere de totale utgiftene til helsesektoren.
Problemstillingen i oppgaven bygger i hovedsak på tre sentrale spørsmål:
1. Hvilken betydning har asymmetrisk informasjon for utformingen av betalingsordninger i helsesektoren?
2. Hvordan kan valget av helseforsikringskontrakter tenkes å påvirke pasientenes atferd?
3. Hvordan kan avlønningssystemet virke inn på legenes avgjørelser?
For å besvare disse spørsmålene benyttes først og fremt et teoretisk rammeverk, med utgangspunkt i økonomisk teori og prinsipal-agent teorien. Analysen understøttes videre av en del empiriske resultater, og diskusjonen knyttes opp mot det norske helsetjenestesystemet.
Oppgaven er delt inn i 5 kapitler. Første kapittel er en innledning, mens kapittel 2 gir en innføring i ulike karakteristikker ved helsemarkedet; og definerer viktige begrep og teorier. Kapittel 3 utgjør den første hoveddelen av oppgaven. Jeg analyserer her informasjonens betydning i forsikringsmarkedet, og ser på hvordan utformingen av forsikringskontrakter kan tenkes å påvirke aktørenes atferd. Kapittel 4 retter søkelyset mot tilbudssiden av markedet, og drøfter hvordan de ulike avlønningssystemene i primærhelsetjenesten kan tenkes å påvirke legens tilpasning. Kapittel 5 gir en oppsummering. | nor |