| dc.description.abstract | EN REORGANISERINGSSTUDIE AV SYKEHUSREFORMEN 2000- 2001
TEMA OG STATSVITENSKAPELIG RELEVANS
Reorganiseringer i sentralforvaltningen kan være komplekse og omfattende. Dette gjelder ikke minst når reformer omfatter departementers underliggende etater med stor faglig autonomi, slik tilfellet er med sykehussektoren.
Endringen av sykehusvesenet ved den statlige overtakelse av eierskapet av sykehusene og innføring av foretaksmodellen har fremkommet via en reorganiseringsprosess. Dette har skjedd ved at den politiske og administrative ledelse arbeidet for å nå sine målsettinger med reformen via prosessen. Det finnes en rekke studier som viser at politisk og administrativt lederskap prøver, og til dels lykkes med, å utforme den offentlige forvaltning på bestemte måter for å nå offentlige målsettinger (Christensen 1991, 1994; Egeberg 1984, 1989; Dahl Jacobsen 1977; Fremstad og Lien 1989; Nikolaisen 1989). Kunnskap om hvordan deltakelse og problemdefinering kan kontrolleres er verdifull i denne forbindelse. En analyse av denne sykehusreformen vil gå inn i en slik rekke av studier.
PRESENTASJON AV UNDERSØKELSESOBJEKTET
Det konkrete case er sykehusreformen som ble vedtatt i Stortinget 6.6.2001 i form av vedtak om helseforetak m.m. Sykehusreformen er omfattende og berører store deler av sykehussektoren. Staten overtar som eier av alle fylkeskommunenes sykehus. Statens sykehus vil så skilles ut fra forvaltningen og organiseres i nye, regionale helseforetak (fem stykker) som eies hundre prosent av staten. Det enkelte sykehus organiseres som datterforetak under det regionale helseforetak. For begge enheter opprettes frittstående styrer med lokal og regional forankring. Helseforetakene får vide fullmakter for daglig drift og organisering. Fylkeskommunene får et økonomisk oppgjør med staten i forbindelse med overtakelse av bygninger og utstyr, men det er uklart hvor mye dette vil koste. Staten får således ansvar for 109 sykehus med samlet budsjett på 34 milliarder kroner.
PROBLEMSTILLING
Den overordnede problemstilling er slik:
Hva kan forklare sykehusreformens innhold og dens endelige resultat?
For å avdekke dette vil følgende underordnede problemstilling benyttes:
Hva var det som karakteriserte eller kjennetegnet denne reorganiseringsprosessen?
Dette vil konkretiseres med andre underordnede, og mer spesifikke, problemstillinger. Dette vil gjøres ved å stille følgende underspørsmål utover i teksten:
Hvem tok initiativet og hva var årsakene til at denne prosessen kom i gang?
Hvordan var prosessen organisert og styrt?
Hva karakteriserte organisasjonstenkningen i denne prosessen?
Hvilke aktører har vært fremtredende under prosessen?
TEORETISKE PERSPEKTIVER
I denne oppgaven vil det være en todelt tilnærming i forhold til teori. Det vil benyttes både instrumentell teori og institusjonell teori i forsøket på å analysere reformprosessen som ledet frem til vedtak om sykehusreformen. Hovedårsaken til dette er at de vektlegger ulike forhold for å forklare organisasjonsmessige endringer. De skiller seg fra hverandre ved å ha grunnleggende ulikt syn på organisasjoner, både med tanke på hvordan og hvorfor organisasjoner utvikler seg slik de gjør.
Det er benyttet to perspektiver innenfor hver av de to teoretiske retningene. De to instrumentelle perspektivene som benyttes er det hierarkiske perspektivet og forhandlingsperspektivet. De institusjonelle perspektivene er henholdsvis kulturperspektivet og myteperspektivet.
Innenfor det hierarkiske perspektiv ses organisasjoner først og fremst som instrumenter for måloppnåelse. Organisasjoner betraktes som tekniske beslutningssystem der formell normativ struktur og lederskapets hierarkiske kontroll har en sentral betydning for beslutningsaktiviteten (Christensen 1994). Det hierarkiske perspektivet går ut i fra at den formelle normative strukturen gjør beslutningsprosessene forutsigbar og mulig å kontrollere. Lederskapets evne og vilje til å styre aktiviseringsprosessen og defineringsprosessen, samt sikre allokering av nødvendige ressurser vil ha stor betydning.
Forhandlingsperspektivet vektlegger at forhandlingstrekk må antas å være et sentralt element i offentlige beslutningsprosesser generelt og reorganiseringsprosesser spesielt (Christensen 1994:25). Ut i fra dette vil politikk i stor grad være å forholde seg til kryssende hensyn, interesser og motsetninger, noe som gjør at konfliktløsning blir en sentral del av den politiske beslutningsprosess.
Innenfor kulturperspektivet er det slik at over tid utvikler organisasjoner distinkte verdier, normer og identiteter (Selznick 1997). Organisasjoner utvikles til institusjoner ved at de får en verdi utover de instrumentelle målsettinger. Institusjonaliseringsprosessen gjør at organisasjonen utvikler et distinkt særpreg som skiller den fra andre organisasjoner. Kulturperspektivet understreker at både reformatorene og de som blir reformert vil handle på grunnlag av institusjonaliserte verdier, interesser, oppfatninger og ressurser (Brunsson og Olsen 1990:8).
Myteperspektivet fokuserer på ikke-lokale omgivelser, som organisasjonelle sektorer og felter, i motsetning til Selznicks kulturperspektiv, som fokuserer på de nære omgivelser. Institusjonalisering er her en prosess hvorved aktører aksepterer en felles definisjon av den sosiale virkelighet (Christensen 1991; Meyer og Rowan 1991). Virkeligheten skapes gjennom sosial interaksjon, hvor handlinger som stadig gjentas fortolkes likt og hvor aktører etterhvert tar sentrale tenkemåter, verdier, organisasjonsformer og prosedyrer for gitt (Christensen 1991). De uttrykker hvordan formelle organisasjoner skal bygge opp, planlegge og styre sin virksomhet, utvikle sine tjenester, sin produksjon og så videre. Disse verdiene/normene kalles institusjonaliserte rasjonaliserte myter og kommer til uttrykk ved moderne organisasjonsoppskrifter.
På bakgrunn av disse perspektivene vil det også benyttes et anvendt perspektiv. I en demokratisk kontekst må en styre reorganiseringsprosesser via potensielt forstyrrende elementer som kan undergrave styringsmulighetene. Hovedbudskapet er at en ikke nødvendigvis behøver å betrakte elementer som forhandlinger, kulturell kjerne og mytetrekk som utelukkende hindringer for styring, men at en også må se på muligheter for å styre på tross av dette, ved at en forsøker å ta hensyn til slike elementer ved å bevisst inkorporere dem i reorganiseringsprosesser. Dette kan gjøres ved å forsøke å frame reorganiseringsprosesser og å gjøre dem mer akseptable for ulike omgivelser. Dette peker igjen tilbake på den statsvitenskapelige relevansen ved å se på muligheten for å benytte reorganiseringsprosesser som et verktøy ved å være potensielle styringsmekanismer.
KONKLUSJONER
Selv om alle perspektivene forklarer noe, er det tydelig hvilket som skiller seg ut. Det hierarkiske perspektivet kan forklare flest sider av reformprosessen og forventningene om funn fikk generelt sett bred støtte i det empiriske materialet. Det var en stramt styrt prosess med korte tidsfrister, høyt tempo og egen prosjektorganisering. Det ble benyttet mye tid og ressurser i dette reorganiseringsarbeidet. Dette vitner om et bevisst lederskap med både evne og vilje til å styre.
Myteperspektivet er også fruktbart og kan forklare mange sider ved reformprosessens organisasjonstankegang. Her er det flere tegn som peker i retning av at deler av reformens innhold er påvirket av NPM-tradisjonen, en tradisjon som i stor grad kan anses å være moderne og som har vært en trend de siste 10- 20 årene.
Forhandlingsperspektivet kan forklare deler av prosessen, både med tanke på deltakelsesaspektet og ved organisasjonstankegangen. Det var to vinnende koalisjoner i henholdsvis politisk ledelse/Lægeforeningen og Arbeiderpartiet/Fremskrittspartiet/Høyre. Den tapende koalisjonen var Kommunenes Sentralforbund/Norsk Kommuneforbund/Norsk Sykepleierforbund. Den vinnende partipolitiske koalisjon hadde ikke noe motstykke, partiene som var i mot reformen klarte ikke å samle seg i et forsøk på å yte motstand. De vinnende koalisjoner satte sitt preg på prosessen i forbindelse med defineringen av organisasjonstankegangen. En skal likevel ikke overdrive dette aspektet, for dette var ikke en utpreget heterogen reformprosess med et stort innslag av forhandlinger og koalisjonsdannelser på bakgrunn av flat organisasjonsstruktur. Selv om det er snakk om vinnende koalisjoner, så var ikke alle disse aktørene like aktive i selve reformprosessen. Det er her mer snakk om indirekte deltakelse i form av å gjøre sine standpunkter tydelige og forenlige med hverandre. Forhandlingstrekk var absolutt til stede, men i store deler av reformprosessens ulike faser var det en relativt homogen prosess med stram styring.
Kulturperspektivet får minst støtte i forhold til det empiriske materialet. Kulturelle faktorer har hatt en viss betydning for reformprosessen, men likevel ikke på noen avgjørende måte. Det vil si at aktører forbundet med den institusjonelle kjerne som sykehusvesenet utgjør ikke har hatt noen spesielt stor plass eller betydning i reformprosessen. Dette gjelder også for organisasjonstankegangen, hvor kulturelle elementer bare indirekte kan sies å ha lagt føringer for reformens endelige resultat. Det er ingen sterke sammenhenger som direkte peker på at kulturperspektivets forventninger får støtte i det empiriske materialet.
Når det gjelder anvendbarhet og styringsmuligheter i en demokratisk kontekst, viser analysen at lederskapet har hatt en bevisst holdning i forhold til å inkorporere potensielt forstyrrende elementer. Dette viste seg blant annet ved ledelsens strategier i forbindelse med forhandlingstrekk og koalisjoner. Ledelsen viste også evne til å forholde seg til ulike former for omgivelser samtidig og likevel ha et fast grep om prosessens forløp. Også selve organiseringen av prosessen var med tanke på å bevare styringsmulighetene i så stor grad som mulig. | nor |