Pasienter med gjentatte innleggelser på psykiatrisk akuttmottak: Hvem er de, og kan de få et bedre tilbud med færre innleggelser?

Abstract

Den overordnede politiske målsettingen for helsetjenestene i Norge er effektivitet, mest mulig helse for pengene, og rettferdighet, lik tilgang for like behov og reduksjon av ulikheter i helse. I psykisk helsevern er det konkludert av Helsedirektoratet (2018) at 10 prosent av pasientene står for 76,6 prosent av den totale ressursbruken, og 5 prosentene for 63,8 prosent. Dette fenomenet kan sammenlignes med «Paretos prinsipp», om at noen få tilfeller står for den største delen av det totale utfallet. Paretos prinsipp er et «normalt» fenomen som finnes i flere områder av samfunnsvitenskapen, men bør være gjenstand for forbedringer om det kan reduseres eller unngås. Erfaringsmessig finnes det pasienter som har periodevis eller gjennomgående høyt antall innleggelser på psykiatrisk akuttmottak med tilnærmet lik problemstilling. Disse forløpene kan være ressurskrevende, sammensatte, involverer ofte mange parter og instanser, og kan være indikasjon på at pasientene har begrenset nytte av innleggelsen. Det er uklare årsaker til at pasientene likevel blir henvist til gjentatte frivillige eller tvungne opphold, ofte av kort varighet og med lik problemstilling. Fra min erfaring som kliniker og leder virker flere av innleggelsene lite effektive med begrenset utbytte for pasienten. Dersom innleggelsene er lite effektive, kan de også fremstå som lite rettferdig fordelt overfor pasientene som mottar helsehjelpen, som mulig kunne fått bedre hjelp ved annen organisering og/ eller behandling, men også fordi den alternative anvendelsen av helsetjenester alltid er helsetjenester som kan gis til andre pasienter. Selv om denne pasientgruppen er i tydelig behov av systematiske og målrettede tiltak, er den lite beskrevet i litteraturen. Problemstillingene er ofte kompliserte og sammensatte for helsetjenesten, noe jeg i denne oppgaven forsøker i større grad å konkretisere med spørsmål om ressursene kan bli bedre utnyttet ved en annen organisering og ved annen prioritering. Klinikk for psykisk helse og rus i Vestre Viken HF har et pågående prosjekt kalt «Samhandling og pasientflyt PHR 2020–2025» med mål om å utvikle løsninger som gir trygge overganger i behandlingstjenesten for pasienter, pårørende og medarbeidere i akutt psykisk helsevern. Som ledd i dette har psykiatrisk akuttmottak på Blakstad Sykehus hatt fokus på pasientgruppen med gjentatte innleggelser gjennom 2022 og 2023, der kvalitetsforbedring av helsetilbudet og bedre ressursutnyttelse er målet. I arbeidet har man samlet erfaring og gjennomført litteraturgjennomganger for å utvikle et mer helhetlig og sammenhengende behandlingstilbud baserer seg på faglig begrunnede tiltak og kan redusere antall uvirksomme innleggelser. Ved beskrivelse av pasientene og deres forløp, bedre samarbeid med pasienter og pårørende, målrettede tiltak og systemarbeid for bedre samhandling mellom tjenester og instanser er det mye som tyder på at flere av pasientene kan få helsetjenester med færre innleggelser, og tiltak i tråd med nasjonale anbefalinger. Drøftingen og anbefalinger i oppgaven vil kunne være av interesse for andre psykiatriske akuttmottak med lignende problemstillinger. I denne oppgaven vil jeg a) beskrive pasientene med flest antall innleggelser på psykiatrisk akuttavdeling ved Blakstad Sykehus gjennom 2022, b) undersøke hvem som henviser dem, årsak til innleggelse, og om pasientene har noen fellestrekk, c) vurdere disse fellestrekkene i lys av litteratur og klinisk erfaring gjennom 2022 og 2023, for å d) komme med hypoteser til anbefalinger om hvordan man kan gi et mer effektivt helsetilbud til disse pasientene med færre innleggelser. Prosjektet ble tildelt 30 000 kroner i 2022 av organisasjonen Frivillighet og Tvang, tidligere Tvangsforskningsnettverket, men det har ikke vært behov for å benytte dem.

The overarching political goals for healthcare services in Norway encompass efficiency, maximizing health outcomes for the investment, and equity, ensuring equal access for equal needs while reducing health disparities. In mental healthcare, the Norwegian Directorate of Health (2018) concluded that 10 percent of patients accounted for 76.6 percent of total resource utilization, while 5 percent accounted for 63.8 percent. This phenomenon can be compared to the «Pareto Principle», which suggests that a few cases contribute to the majority of the overall outcome. The Pareto Principle is a common occurrence found in various areas of the social sciences. However, on the other side, the principle should be subject to improvements if it could be reduced or avoided. Experience indicates the existence of patients with recurrent high numbers of admissions to psychiatric emergency departments, often with a similar cause of admission. These trajectories are resource-intensive, complex, involving multiple parties and agencies, and might indicate a limited benefit from hospitalization for the patient. The causes for the repeated admission of these patients for voluntary or involuntary short-duration stays, often with recurrent causes for admission, remain unclear. In my experience as a clinician and manager, many of these admissions seem ineffective and offers a limited benefit to the patients. If admissions are ineffective, they may appear to be unfairly distributed among patients receiving healthcare, some of whom might have received better assistance through different organization or treatment methods. Furthermore, this alternative use of healthcare resources could always benefit other patients in need. Despite the evident need for systematic interventions for this patient group, literature concerning them is scant. These issues pose complexities for healthcare, which in this context, I aim to delineate further by exploring whether health care resources could be better utilized through a different organization and prioritization. The Clinic for Mental Health and Substance Abuse at Vestre Viken HF is engaged in an ongoing project titled «Samhandling og pasientflyt PHR 2020–2025». This project aims to develop solutions ensuring safer transitions in treatment services for patients, next of kin, and staff in acute mental healthcare. As a part of this, the psychiatric emergency department at Blakstad Hospital has focused on patients with recurrent admissions throughout 2022 and 2023, aiming for quality improvement in healthcare services and better resource utilization. Through clinical experience and literature reviews, efforts have been made to develop a more comprehensive and coherent treatment based on evidence-based interventions, potentially reducing ineffective admissions. By describing patient profiles and their trajectories, enhancing collaboration with patients and their next of kin, targeted interventions, and systemic efforts to improve inter-service and inter-agency collaboration suggest the possibility of providing healthcare to several patients with fewer admissions, in alignment with national recommendations. The discussion and recommendations in this study might be of interest to other psychiatric emergency departments facing similar challenges. In this study, I will describe a) patients with the highest number of admissions to the psychiatric emergency unit at Blakstad Hospital in 2022, b) investigate the source of referral, cause of admission, and any commonalities among these patients, c) evaluate these commonalities in the context of literature and clinical experience from 2022 and 2023, aiming to d) propose hypotheses for recommendations on how to provide a more effective healthcare for these patients with fewer admissions. The project received a grant of 30 000 NOK in 2022 from the organization Frivillighet og tvang, formerly Tvangsforskningsnettverket, but has not been utilized.