Hvordan fremme samvalg i den akuttmedisinske kjede? Perspektiver fra pasienter og helsepersonell.

Abstract

I denne kvalitative studien er det søkt å svare på hva aktørene i den akuttmedisinske kjede mener hindrer eller stimulerer til samvalg ved lavrisiko prehospitale brystsmerter. Fokusgruppeintervju og semistrukturerte individuelle intervju ble brukt for å utforske informantenes meninger, og dataanalysen ble foretatt i NVivo. Samvalg betyr ikke at pasienten alltid skal få etterkommet sitt ønske, men prosessen skal gi helsepersonell kunnskap om hva som er viktig for pasienten. Behandlingen skal også være innenfor det som tilbys av helsetjenester. Når ulike, men likeverdige strategier kan velges bør pasientens preferanser tillegges vekt. Det finnes mye forskning og litteratur på samvalg. Når det gjelder samvalg ved lavrisiko prehospitale brystsmerter finnes flere studier fra andre vestlige land. De fleste er gjort på leger, og i en setting der pasienten allerede er i akuttmottaket på sykehuset. Det er imidlertid ingen studier fra Norge med legevakt og ambulansetjenesten. Studiene som er gjort viser at pasientene får større kunnskap, det er mindre konflikt rundt avgjørelsene, mer engasjement, mer fornøydhet rundt beslutningsprosessen, og pasientene velger sjeldnere avansert utredning. Studier viser også at samvalg er en lovende løsning for å redusere overtesting. Legene mener imidlertid at akuttmottaket er en utfordrende plass for samvalg, at mangel på tid og oppfølging hemmer muligheten for samvalg. Flere sykdommer og tilstander er pekt på som egnet for samvalg, men studier viser også at pasienter som skal ta «høyrisiko» avgjørelser opplever mer angst og usikkerhet når de blir presentert for vitenskapelig usikkerhet. Funnene i denne studien fra det norske prehospitale miljøet er i stor grad sammenfallende med tidligere forskning fra akuttmottak i USA. Studien peker også på nye forhold grunnet den særnorske organiseringen av helsevesenet. Kjennskap til pasienten trekkes blant annet frem som en fremmer for samvalg, noe som er kjernen i den norske fastlegeordningen. Noen av faktorene informantene mener er viktige, og som de mener påvirker samvalg er informasjon, kommunikasjonskunnskaper og -egenskaper, interesse, forståelse, trygghet, erfaring, tid, at pasienten får mulighet til å ta valg, og kultur. Det kan tyde på at disse faktorene vekselvirker og er avhengige av hverandre. Det vil si at de på egenhånd ikke er tilstrekkelige, men at en må modifisere flere faktorer for å påvirke samvalg i en betydelig grad. I tillegg er det store ulikheter i hvor lett de ulike faktorene kan modifiseres. Tid er det ikke lett å tilføre mer av, men basert på funnene i studien bør det undersøkes videre om samvalg fører til at pasientene velger mer eller mindre avansert og tidkrevende behandling. Studien bekrefter tidligere funn om at leger ofte tillegger pasientene ønsker og meninger, og at de mener det er legens jobb å bestemme. Legene ønsker gjerne en engasjert, spørrende og oppdatert pasient, mens pasientene er redde for å spørre i fare for å få dårligere behandling. Pasientene mener en lege som gir de valg viser kunnskap, mens legene er redde for at pasientene tror de er inkompetente dersom de gir pasienten valg. Et godt lege-pasientforhold er viktig for både tillit og trygghet. Dette kan være skapt fra før, men kan også skapes ved første møte med empati, imøtekommenhet, og å gi pasienten følelse av å bli tatt på alvor. Kursing av helsepersonell i kommunikasjon og om samvalg er faktorer det relativt enkelt kan gjøres noe med, og som kan femme samvalg i den akuttmedisinske kjede. Når det gjelder tillitt og tilfredshet mener helsepersonellet i studien at dette ikke påvirkes av om pasientene tas med på samvalg. Pasientene i studien mener på sin side at tilliten og tilfredsheten økes ved samvalg forutsatt at de føler seg trygge. Studien får frem hvilke faktorer informantene mener er viktige for samvalg, og at disse faktorene vekselvirker og er avhengige av hverandre. Neste skritt blir å undersøke videre om faktorene faktisk spiller den rollen informantene tror.

In this qualitative study, an attempt has been made to answer what the members in the emergency medicine chain believe are barriers and facilitators to shared decision making (SDM) in the case of low-risk pre-hospital chest pain. Focus group interviews and semi-structured individual interviews were used to explore the informants' opinions, and the data analysis was carried out in NVivo. SDM does not mean that the patient’s desire always will be fulfilled, but the process should give healthcare personnel knowledge about what is important to the patient. The treatment must also be within what is offered by healthcare services. When different, but equal strategies can be chosen, the patient's preferences should be emphasized. There is a lot of research and literature on SDM. When it comes to SDM for low-risk pre-hospital chest pain, there are several studies from other Western countries. Most have doctors as informants and are done in a setting where the patient already is in the emergency department in the hospital. However, there is no studies from Norway with out-of-hours emergency primary health care and the ambulance. The studies that have been carried out show that the patients gain more knowledge, there is less conflict around the decisions, more involvement, more satisfaction with the decision-making process, and the patients less often choose advanced investigations. Studies also show that SDM is a promising solution to reduce medically unnecessary diagnostic testing. The doctors also believe that the emergency department is a challenging place for SDM, that a lack of time and follow-up is barriers of SDM. Several diseases and conditions have been identified as suitable for SDM, but studies also show that patients who must make "high-risk" decisions experience more anxiety and uncertainty when they are presented with scientific uncertainty. The findings in this study performed pre-hospital in Norway largely coincide with previous research from emergency departments in the USA. The study also points to new conditions due to the unique Norwegian organization of the healthcare system. Knowledge of the patient is highlighted, among other things, as a facilitator for SDM, which is the core of the Norwegian RGP scheme. Some of the factors the informants believe are important, and which they believe influence om SDM, are information, communication skills, interest, understanding, security, experience, time, that the patient has the opportunity to make choices, and culture. This may indicate that these factors interact and are dependent on each other. This means that they are not sufficient on their own, but that several factors must be modified to influence SDM to a significant extent. In addition, there are large differences in how easily the various factors can be modified. It is not easy to add more time, but based on the findings in the study, it should be further investigated whether SDM leads to patients choosing more or less advanced and time-consuming treatment. The study confirms previous findings that doctors often attribute wishes and opinions to patients, and that they believe it is the doctor's job to decide. Doctors want an engaged, inquiring, and up-to-date patient, while patients are afraid to ask at the risk of receiving worse treatment. The patients believe that a doctor who gives them choices shows knowledge, while the doctors are afraid that the patients will think they are incompetent if they give the patient choices. A good doctor-patient relationship is important for both trust and security. This could have been created earlier but can also be created at the first meeting with empathy, attentiveness, and giving the patient the feeling of being taken seriously. To educate health personnel in communication and SDM are factors that can be done relatively easily, and which can facilitate SDM in the chain of emergency care. When it comes to trust and satisfaction, the health personnel included in the study believe that this is not affected by whether the patients participate in SDM. The patients in the study, for their part, believe that trust and satisfaction are increased by SDM if they feel safe. The study reveals which factors the informants believe are important for SDM, and that these factors interact and are dependent on each other. The next step will be to investigate further whether the factors play the role the informants believe.